Tout sur les mutuelles santé, l’assurance maladie et les complémentaires

Questions santé : Qu'est ce que assurance maladie ? Quelles sont les fonctions de l'assurance maladie ? À quoi faut-il faire attention lorsque vous comparez les polices d'assurance complémentaires ?

Mis à jour le : 27 mai 2020

Renseignez-vous sur les principes clés de l’assurance maladie grâce à notre article. Comment fonctionnent-elles ? Que couvre et que ne couvre pas l’assurance santé de base ? Quel est le rôle d’une complémentaire santé ? Enfin, OSDT vous informe également des bons réflexes à avoir pour bien choisir son assurance complémentaire. Allons-y !

Assurance maladie et/ou santé : définitions

Commençons par quelques éléments de définition :

L’histoire des Hommes est aussi celle d’une recherche constante de sécurité. En France, la création de la sécurité sociale a permis d’affirmer un lien unissant les citoyens qui, pour faire face aux aléas de l’existence, se soutiennent les uns les autres” _ Benjamin Ferras et Maurice-Pierre Planel en répondant à la question “Qu’est-ce que l’assurance maladie ?” dans leur livre intitulé L’assurance maladie en question(s), publié aux éditions Hygée en 2019.

Aujourd’hui, pour faire simple, l’assurance maladie est un accord financier pour le paiement des coûts liés à la santé conclu entre une personne ou un groupe de personnes et un organisme privé ou public.

Dans la sphère privée, la coassurance est la part en pourcentage prise en charge par plusieurs assureurs ou une assurance souscrite par plusieurs clients qui se regroupent. Un assuré paie une prime pour bénéficier de l’assurance maladie de son choix.

Dans la sphère publique, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) est en charge des branches maladie (maternité, risques maladie, invalidité, décès), des accidents du travail et des maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale.

Assurance maladie
Assurance maladie – Crédit photo : © Pixabay

Les fonctions de l’assurance maladie et/ou santé

La fonction première de l’assurance maladie est de vous protéger du coût des soins médicaux. C’est particulièrement important de nos jours, alors que les factures médicales pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure grave pourraient facilement épuiser vos économies.

Une fonction secondaire de l’assurance santé est de vous donner accès à des soins médicaux à prix réduit. Les compagnies d’assurance négocient des tarifs réduits pour la plupart des services médicaux avec les médecins et les hôpitaux de votre région, en échange de l’envoi de leurs clients. Lorsque vous faites partie d’un régime d’assurance-maladie et que vous recevez des soins médicaux de fournisseurs de ce réseau, vous bénéficiez de ces taux réduits.

Croyez le ou non, sans assurance maladie, il est possible qu’un cabinet médical puisse vous facture deux fois plus cher pour une visite de routine (ou autre chose) qu’une personne couverte.

À quoi faut-il faire attention lors de l’évaluation des politiques de santé complémentaires ?

Couverture de l’assurance maladie

En France, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) permet à tous les assurés sociaux et à leur famille de bénéficier des soins de la meilleure qualité possible. Cela comporte :

  • la compensation de la perte de salaire en cas d’arrêt-maladie,
  • le remboursement des soins,
  • l’action sanitaire et sociale et la prévention de la maladie.

Ainsi, l’assurance maladie de base couvre les soins médicaux essentiels, tels que :

  • les visites chez un médecin traitant,
  • les traitements hospitaliers,
  • les soins médicaux d’urgence et (certains) médicaments.

Oui, seulement voilà, il existe peut-être un traitement que vous pourriez vouloir, mais qui n’est pas couvert par la politique de santé de base.

En voici quelques exemples :

C’est à ce niveau qu’une assurance complémentaire, parfois appelée mutuelle santé, peut entrer en jeu. Ces forfaits optionnels (privés) sont offerts par divers fournisseurs d’assurance pour répondre à vos besoins supplémentaires en matière de santé et de bien-être.

Enfin, les ayants droit peuvent bénéficier de la CMU Complémentaire (CMU-C). Il s’agit d’une complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n’est pas couvert par les régimes d’assurance maladie obligatoire. La CMU-C permet une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance de frais (tiers payant).

Conditions d’utilisation

Lorsque vous comparez les polices d’assurance “complémentaire”, vous devriez étudier attentivement leurs  prestations et leurs modalités. Ces dernières peuvent varier considérablement en termes de :

  • Couverture : il peut y avoir de grandes différences au niveau des montants maximum que vous pouvez réclamer pour certains traitements ou aides médicales. De même, les taux de remboursement peuvent varier selon les mutuelles.
  • Acceptation : contrairement à l’assurance de base, les assurances complémentaires sont privées. Cela signifie que les compagnies d’assurance ne sont pas dans l’obligation de vous accepter. Vous pourriez être amené à remplir un formulaire portant notamment sur vos antécédents médicaux et votre état de santé actuel avant qu’ils n’acceptent de vous assurer.
  • Délais de traitement : certaines sociétés d’assurance peuvent mettre vos remboursements de frais de santé en attente. Pendant ce temps, vous êtes tenu de payer vos primes mensuelles.

Par ailleurs, notez que les mineurs sont assurés gratuitement par l’intermédiaire de leurs parents. Par conséquent, ils bénéficient généralement des mêmes couvertures santé qu’eux. N’oubliez pas cela lorsque vous choisissez une assurance complémentaire, surtout si vous pensez qu’elle serait avantageuse pour vos enfants.

Différence de coût

En fonction de la couverture choisie et de la compagnie d’assurance, les différences de coûts entre les complémentaires santé peuvent être importantes. Ainsi, gardez à l’esprit que la pertinence d’une assurance complémentaire dans votre cas dépend principalement de la fréquence à laquelle vous l’utilisez. Essayez de calculer si la prime que vous payez à l’assureur est inférieure au montant total que vous pouvez réclamer pour vos traitements.

Changements

N’oubliez pas que si vous avez déjà une assurance complémentaire, la couverture peut très bien changer l’année suivante. Ainsi, nous vous recommandons de vérifier si votre politique de santé actuelle correspond toujours à vos besoins et si elle n’est pas trop chère.

En bref

Ainsi, si en tant que bénéficiaire de la couverture maladie universelle l’utilisation de votre carte vitale vous assure une couverture santé de base, certains frais médicaux en revanche ne sont pas pris en compte par le régime général.

Les complémentaires ou mutuelles santé peuvent alors vous permettre d’obtenir des remboursements de soins supplémentaires et de minimiser vos dépenses de santé, à condition toutefois de bien les choisir en fonction de vos besoins réels.

Et vous ? Quel est votre avis sur la question ? Avez-vous une expérience à partager ? N’hésitez pas à nous livrer votre témoignage dans notre espace dédié ou plus simplement dans les commentaires de cet article !

OSDT.

Ecrit par : Véronique
Publié le lundi 8 juillet 2019


Journaliste - Culture & Lifestyle