L’importance de la mutuelle en cas d’affection longue durée (ALD)

Mis à jour le : 12 mars 2024

Une affection longue durée est une maladie grave, de forme évolutive, chronique ou encore invalidante. Afin de permettre à tous un accès aux soins quand une maladie nécessite un traitement coûteux et prolongé, la sécurité sociale a mis en place le dispositif des ALD. Voici comment cela fonctionne.

Que permet le dispositif ALD ?

La sécurité sociale a créé un statut particulier pour les patients atteints de certaines pathologies. Décidée par le médecin traitant qui envoie un formulaire de demande auprès de l’Assurance maladie, l’ADL permet d’obtenir l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale.

Néanmoins, tout n’est pas remboursé par votre assurance maladie et il est conseillé de trouver une bonne mutuelle de santé pour éviter les dépenses trop importantes. Pour cela, vous pouvez faire appel à un courtier spécialisé dans les complémentaires de santé comme Cocoon pour bénéficier d’une meilleure protection.

Quelles sont les ALD concernées ?

Les ALD sont classées en deux catégories :

1. les ADL exonérantes
2. les ALD non exonérantes

Les premières sont listées par la loi dans le Code de la sécurité sociale. Ce ne sont pas moins de 4 000 pathologies qui sont regroupées dans 30 types d’ALD. C’est le cas des tumeurs malignes, catégorie d’ALD qui regroupe de nombreuses formes de cancer. Ce sont des maladies qui ouvrent droit à l’exonération du ticket modérateur dans certaines conditions.

Ensuite, il y a les ALD qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur. Ce sont des pathologies qui nécessitent des soins et une interruption de travail pendant plus de 6 mois. Toutefois, la sécurité sociale prend en charge 65 % de la BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale) sur les frais de déplacement et de transport en rapport avec l’ALD ainsi que les frais de séjours liés aux cures thermales.

Quels sont les frais de santé couverts par l’ALD ?

L’ALD permet d’obtenir une exonération du ticket modérateur pour tous les soins qui concernent la pathologie en question. Cela signifie que le médecin doit préalablement définir un protocole de soin et le transmettre à la sécurité sociale. À partir de ce moment, le parcours de soin coordonné est modifié et il est possible de consulter un spécialiste dans le cadre du protocole de soin sans devoir fournir une prescription de son médecin traitant.

En revanche, l’Assurance maladie ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 euro ainsi que les franchises. Il est important de savoir que les mutuelles ne peuvent pas les prendre en charge non plus. Par contre, les mutuelles peuvent prendre en charge d’autres frais nons pris en charge par la sécurité sociale. Il s’agit d’abord du ticket modérateur sur les soins et les consultations ne relevant pas du parcours de soin de l’ALD.

Ensuite, les mutuelles peuvent prendre en charge les dépassements d’honoraires de certains praticiens. Pour cela, vérifiez que les prestations de soin bénéficient d’un remboursement à 200 ou 300 % de la BRSS. Pour les actes médicaux et les prestations bénéficiant d’une BRSS très faible, voire inexistante comme les médicaments de confort ou les séances de médecine douce, vérifiez que votre mutuelle prend en charge également ce type de prestation.