Comprendre le parcours de soin coordonné
Qu'est-ce que le parcours de soin coordonné ? Que faire quand on est obligé de consulter un autre médecin traitant que le sien ?
Mis à jour le : 12 mars 2024
En France, nous avons la chance de bénéficier d’un système de sécurité sociale qui prend en charge une partie de nos dépenses de santé (voir l’intégralité dans le cas de certaines pathologies). Néanmoins, pour éviter toute forme d’abus de la part des patients, l’État a mis en place le parcours de soin coordonné. En quoi cela consiste-t-il ?
Un médecin traitant référent
Pour assurer un meilleur suivi des patients, ces derniers doivent choisir un médecin référent. À partir de ce moment, ils devront s’adresser à lui pour être remboursés intégralement. Pour une consultation à 25 euros, la sécurité sociale prendra à sa charge 70 % du prix, et la mutuelle remboursera 16,50 euros. Si vous allez voir un autre médecin, la sécurité sociale ne prendra en charge que 30 % de la consultation et la mutuelle remboursera seulement 6,50 euros.
Il existe cinq types de risques, qui constituent les cinq branches de la sécurité sociale (branche maladie, famille, accidents du travail, retraite…). (1)
Être mieux orienté vers les spécialistes
Votre médecin traitant référent connaît tout votre dossier médical. C’est le professionnel de santé le plus à même de vous orienter vers un spécialiste en cas de besoin. Face à la recrudescence des consultations de spécialistes sans véritable motif, la loi relative au parcours de soin coordonné a décidé de moins rembourser les consultations de spécialistes sans que l’on ait été aiguillé au préalable par son médecin référent. Nous verrons plus tard que certains spécialistes échappent à cette règle. Mais avant cela, sachez que si vous vous sentez victime d’un refus de soins, il existe des solutions à votre problème comme se tourner vers l’aide d’un médiateur.(2)
Les exceptions relatives aux consultations d’autres médecins traitants
Parfois, il arrive que l’on soit obligé de consulter un autre médecin traitant que le sien. C’est le cas pendant les vacances, quand un enfant tombe malade par exemple. Dans ce cas, le professionnel de santé vous fera une feuille de soin et il cochera la case « hors secteur » pour indiquer que vous étiez dans l’impossibilité de consulter votre docteur habituel.
C’est aussi le cas lorsque votre médecin est absent. Un de ces confrères pourra utiliser ses feuilles de soin s’il est dans le même cabinet.
Que faire quand on est obligé de consulter en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical ? Dans ce cas, il est nécessaire d’appeler le médecin de garde. C’est celui qui assure la permanence entre 20 h et 8 h du matin. Pour prendre contact avec un médecin de garde, il faut appeler le 118018. La différence entre ce service et SOS médecin, c’est que les seconds répondent à des cas urgents toute la journée. L’un comme l’autre établit une feuille de soin en cochant la case « Urgence ».
Les autres exceptions
En dehors des services d’urgence, certains spécialistes n’entrent pas dans le champ du parcours de soin coordonné. C’est le cas notamment :
- des dentistes,
- des sages-femmes,
- de certains auxiliaires,
- des pharmaciens,
- des fournisseurs de matériel médical (les opticiens par exemple),
- ou encore des laboratoires.
Les actes de dépistages ne sont pas concernés non plus tout comme le recours à l’interruption volontaire de grossesse. Les soins reçus en hospitalisation ainsi que les soins palliatifs font aussi l’objet d’un régime de remboursement à part. Enfin, les personnes qui bénéficient du système de prise en charge par la sécurité sociale à 100 % dans le cadre d’un protocole de soin pour une ALD sortent également du cadre du parcours de soin coordonné.
Notons que la sécurité sociale a établi un outil de centralisation des données pour en faire une solution de veille sanitaire. Ainsi, toute forme d’abus sera détectée et tout le monde bénéficiera d’un remboursement à taux raisonnable ! (3)
Sources & informations complémentaires
- La sécurité sociale et ses 5 branches sur solidarites-sante.gouv.fr
- Ce que vous pouvez faire en cas de refus de soins selon ameli.fr
- Etude portant sur l’outil de centralisation des données de réparation sur santepubliquefrance.fr