Mutuelle santé et loi infrannuelle : ce qu’il faut savoir

Mis à jour le : 4 novembre 2020

En France, bien que notre système de santé publique fasse partie des meilleurs au monde, une mutuelle ou une complémentaire privée est bienvenu dans certaines circonstances. En effet, si la majorité des frais médicaux sont remboursés par l’État, généralement à hauteur de 70 % (1), il demeure souvent un restant dû à la charge du patient. On ne s’étonnera donc pas du développement rapide des services d’assurance de santé durant ces dernières années. Mais en tant que consommateur, sommes-nous suffisamment protégés contre les abus commerciaux de ces compagnies ? La loi infra-annuelle a justement été créée pour rééquilibrer les pouvoirs entre consommateurs et professionnels, comment fonctionne-t-elle et quelles sont ses limites ? C’est ce que nous allons voir dans cet article.

Les organismes complémentaires : un développement sans précédent

Pour combler la différence de ce que l’État ne couvre pas, le recours à une mutuelle santé est de plus en plus courant. En France, depuis 2016, les entreprises doivent fournir à leurs employés une assurance maladie privée appelée mutuelle collective. Selon la loi, elles doivent couvrir au moins 50 % des coûts de la mutuelle. À noter qu’en règle générale, les entreprises offrent également à leurs salariés une couverture médicale qui s’étend aux membres de leur famille.

Si vous travaillez dans le secteur public, si vous êtes demandeur d’emploi, étudiant, travailleur indépendant ou retraité, cette loi ne s’applique pas à votre cas. Vous pouvez alors opter pour une mutuelle individuelle, qui offre souvent une moins bonne couverture.

La plupart des organismes complémentaires remboursent les 30 % restants de vos frais de santé généraux, y compris les soins d’hospitalisation d’urgence. Le coût des soins privés dépend du type de couverture contracté, ainsi que de facteurs tels que l’âge du demandeur. Très peu de mutuelles demandent des renseignements sur votre état de santé avant de donner leur accord.

Les forfaits de base se concentrent généralement sur les soins hospitaliers et les médicaments, mais ils peuvent parfois inclure une couverture plus vaste prenant en charge des prestations non couvertes par l’Assurance Maladie comme les soins dentaires, les consultations de psychologues, de psychanalystes, d’ostéopathes ou de chiropracteurs. Il est donc important de choisir une assurance qui couvre l’ensemble des traitements spécifiques dont vous pourriez avoir besoin.

Le rôle de plus en plus important des mutuelles et assurances privées

Déjà l’année dernière, le journal Libération signalait que les taux des frais de gestion des mutuelles et assurances étaient six fois plus élevés que ceux de la sécurité sociale.

Selon le dernier rapport du Drees, sur les dépenses de santé en 2019, la Sécurité sociale finance 78,2 % de la consommation de soins et de biens médicaux. Les organismes complémentaires comme les mutuelles, les sociétés d’assurances et les institutions de prévoyance en financeraient qu’en à eux 13,4 %. Enfin, la part restant à la charge des ménages continue de diminuer pour s’établir à 6,9 %.

Qu’est-ce que la loi infra-annuelle ?

Avant l’instauration de la loi infra-annuelle, les assurés pouvaient se retrouver “piégés” dans un contrat d’assurance à reconduction tacite pour ne pas avoir pu s’en libérer au moment de sa date d’échéance annuelle.

Entrée en vigueur le 1er décembre 2020, l’instauration de la loi de résiliation infra-annuelle pour les contrats de complémentaires santé, permet désormais de changer de mutuelle à tout moment, à condition toutefois de respecter certains critères :

• l’âge de votre contrat doit avoir au minimum 1 an après sa souscription,
• seuls les contrats souscrits à titre individuel (pour les étudiants, les indépendants, ou les retraités par exemple) sont concernés,
• avertir sa mutuelle par lettre AR, par voie d’huissier ou tout autre moyen prévu dans le contrat, notamment par téléphone ou internet si le contact a été souscrit de cette manière.

Critiques et limites de la loi infra-annuelle

On pourrait penser que la promulgation de la loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais des contrats de complémentaire santé participerait plus largement à l’amélioration des relations entre organismes d’assurance maladie complémentaire et leurs bénéficiaires (2). En d’autres termes, la juste concurrence entre acteurs du marché de la complémentaire santé encouragerait à plus de lisibilité, plus de transparence et plus de comparabilité dans les contrats et les garanties proposées par les différents organismes.

Mais dans les faits, et malgré plusieurs initiatives normatives, ces points restent encore en chantier et restent fondés sur l’autorégulation et la bonne volonté des acteurs du secteur.

Sources et informations complémentaires

1. Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement : www.ameli.fr
2. Rapport de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi : assemblee-nationale.fr