A/H1N1v : une même famille pour 2 grippes, la saisonnière et la nouvelle

La grippe, qu'il s'agisse de la grippe saisonnière ou de la nouvelle grippe pandémique, est provoquée par des virus de la famille Influenzae, qui comporte différents types : A, B et C. Ces virus se caractérisent par leur facilité à se modifier en mutant, donc à échapper à une immunité durable ; ce qui explique que la grippe circule en permanence dans toutes les espèces animales qu’elle colonise. Toutes les grippes sont pandémiques de fait, c’est-à-dire en circulation dans le monde entier.

 
Tous les cinq ans en moyenne, les virus de la grippe humaine mutent suffisamment pour échapper à l’immunité installée dans la population et donnent lieu à une épidémie saisonnière plus sévère. Tous les vingt ans en moyenne, ce réservoir de virus donne naissance à un nouveau variant, une nouvelle grippe, dont la mutation est telle qu’elle échappe à l’immunité instituée dans la population par la circulation des autres virus grippaux.

C’est ainsi qu’une nouvelle pandémie est possible dans une population « naïve ». C’est le cas actuellement.

Le virus de la nouvelle grippe pandémique A/H1N1v (« variant ») diffère de celui de la grippe saisonnière A/H1N1, bien qu'ils appartiennent à la même famille. Il s’agit d’une recombinaison génétique de virus porcin (A/H1N1), humain (A/H1N1 et A/H3N2) et aviaire (inconnu). Cette nouvelle grippe ne doit pas être appelée "grippe porcine" car il s'agit bien maintenant d'une grippe humaine qui se transmet d’humain à humain. Le Mexique, où a commencé la pandémie, s'oppose à ce qu'on l'appelle  « grippe mexicaine » car cela nuit à l’image du pays. La souche est appelée par les virologistes « California » car elle a été caractérisée pour la première fois en Californie. La grippe saisonnière 2009-2010 est par ailleurs une souche Brisbane (australienne).

Quelles sont les inquiétudes légitimes face à cette nouvelle pandémie ?

Les inquiétudes liées à ce nouveau virus viennent surtout de sa contagiosité, beaucoup plus importante que pour la grippe saisonnière. En circulant beaucoup, il mute beaucoup, et peut devenir plus virulent ou résistant aux antiviraux, ou bien plus inoffensif ; dans ce cas il ne fera plus peur à personne. Actuellement il n’est pas plus agressif qu’une grippe saisonnière, mais avec le temps, la probabilité d’une mutation décisive augmente mathématiquement.

La nouvelle grippe touche principalement les jeunes et les femmes enceintes, contrairement à la grippe saisonnière qui affecte plus souvent les plus âgés, ce qui influence énormément la perception qu’on a de son danger.

Les virus grippaux Influenza, quels qu’ils soient, sont potentiellement graves par leurs complications respiratoires. Ils peuvent entraîner la mort par destruction pulmonaire, même avec une réanimation moderne. Ces complications concernent surtout –mais pas seulement- la population dite vulnérable. Chaque individu est génétiquement sensible ou pas à l’infection virale, et cela n’est pas (encore) prévisible par des tests personnalisés.

Une forme grave ou un décès sont toujours possibles quoique de très faible probabilité. Pour l’instant, le nouveau virus A/H1N1 variant aurait, d’après les chiffres, connu une mortalité de 0,2 à 0,3%. Mais il s’agit des grippes cliniques, c’est-à-dire diagnosticables par les médecins. Or on soupçonne que la moitié des cas puisse être, ou pas, visible. Ce qui diminue d’autant le nombre de décès imputables.

En revanche, il est probable que des patients très fragiles puissent décéder brutalement d’une grippe dès son début, donc non diagnostiquée comme telle et non colligée sur l’acte de décès.

Sont considérés comme à plus haut risque de complications :

- les femmes enceintes ;

- les plus de 65 ans ;
- les patients atteints de pathologies chroniques : diabète, HTA, insuffisances cardiaque, rénale, respiratoire, maladie auto-immune ;
- les personnes à immunité précaire : VIH, traitement anti-rejet de greffe, chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, anti-TNF ;
- les enfants de moins de 1 an, les ex-grands prématurés ou ceux atteints de pathologies chroniques.

Un mode de contamination très classique

Le mode de transmission est le même que pour la grippe saisonnière :

- par dissémination aérienne : toux, éternuements, projections salivaires (postillons). Le risque est important si la personne contaminante fait face à moins d'un mètre selon les recommandations officielles ; à moins de deux mètres selon les recommandations américaines pour la protection des patients mucoviscidosiques qui sont à haut risque infectieux permanent.

C’est donc cette distance que nous choisissons de vous recommander.

- par contact direct avec une personne infectée, en l'embrassant (baisers et accolades), en serrant des mains contaminées ou par l'intermédiaire d’objets contaminés (contact ou projections de sécrétions : postillons, crachats, bave ou morve).

L’excrétion de virus par le malade commence 24 à 48 heures avant l’apparition des signes et jusqu’à 5 jours après le début de ces symptômes.
Comme la période d’incubation peut aller jusqu’à 7 jours après contamination, chacun doit tenir compte de cette quarantaine avant de savoir s’il est contagieux, donc s’il peut s’autoriser des contacts rapprochés avec des personnes fragiles à haut risque de grippe grave (voir plus haut).

La grippe humaine ne se transmet en aucun cas en mangeant de la viande de porc. Mais tous les aliments sont contaminants dès lors qu’un malade a craché ou éternué dedans, ou les a manipulés avec des mains sales.

 
Un tableau clinique de grippe classique lui aussi

Les signes sont ceux de la grippe saisonnière : fièvre supérieure à 38°C, douleurs articulaires, courbatures, toux surtout, gêne respiratoire, fatigue persistante… Ces signes justifient la consultation du médecin traitant.

Depuis le 22 juillet, le centre 15 ne doit être appelé que pour les personnes vulnérables (voir plus haut) ou si l’on constate un ou plusieurs signes de gravité.

Les signes de gravité tels que fichés pour les médecins sont :

- l’apathie ou la confusion,
- une température supérieure à 40°C,
- ou inférieure à 35°C (hypothermie),
- un pouls rapide supérieur à 120 battements par minute,
- un essoufflement pour des efforts minimes ou au repos sans rien faire.

Un seul de ces signes est anormal et justifie de demander au médecin son avis, qu’il s’agisse de grippe ou pas !

Toute fièvre n'est pas une grippe

Il est facile de confondre les deux grippes, saisonnière et pandémique. En pratique cela n'est pas important, la prise en charge immédiate étant la même.
Mais lors d’épidémie grippale, quelle qu'elle soit, le risque est de lui attribuer toute anomalie et de méconnaître une autre maladie : il est donc nécessaire de consulter un médecin. En fonction des symptômes et des antécédents, celui-ci fera la part des choses et, éventuellement, s'aidera d'examens complémentaires.

 
Le prélèvement naso-pharyngé pour identification virale n'est plus systématique ; il est réservé aux patients présentant des signes de gravité, s'aggravant sous traitement, aux nourrissons et aux femmes enceintes ou pour éliminer une autre cause de fièvre.

 
Les "tests de détection rapide" ne sont pas recommandés dans le cadre de la nouvelle grippe A/H1N1v, car trop peu sensibles. Le médecin peut par contre recourir au test PCR mis au point par les deux Centres Nationaux de Référence des virus Influenzae (Institut Pasteur et CHU de Lyon) qui donne une réponse en moins de douze heures, à condition de disposer, à proximité, d'un laboratoire agréé pour ce type de test. En pratique, ce sont surtout les médecins oeuvrant dans le réseau sentinelle de la grippe (GROG) qui sont en relation avec ces laboratoires agréés.

Vacciner ou ne pas vacciner, là est la question

Malgré certaines allégations, il n'existe pas de produit ni de vitamine miraculeux susceptibles d'éviter la grippe individuellement. Une alimentation équilibrée, une hygiène de vie correcte, l'arrêt du tabagisme, la prise de ses traitements habituels aident à se défendre contre les infections quelles qu'elles soient. Le seul moyen préventif, collectif et individuel, éprouvé, est la vaccination. Mais laquelle ?

Au mois d'octobre, les instances gouvernementales devraient disposer d'un vaccin spécifique dirigé contre la nouvelle grippe A/H1N1. Quatre firmes pharmaceutiques se sont attaquées à sa fabrication. Elles produiront soit des vaccins avec adjuvant, soit sans adjuvant.

 
Les adjuvants sont des produits destinés à stimuler chimiquement la réaction immunitaire, car les antigènes viraux sont rarement suffisants pour obtenir une réponse intense, rapide et durable : celle qu’on exige en temps de pandémie. La présence d’adjuvant permet d’augmenter la durée d’immunité anti-grippale à une dizaine d’années, alors que la protection sans adjuvant est estimée à 4-5 ans.

Mais les adjuvants efficaces sont aussi ceux incriminés dans des réactions immunes excessives connues : syndrome de Guillain-Barré, maladie auto-immune (sclérose en plaques)... C’est la balance entre le bénéfice et le risque d’une vaccination.

Pour cette raison, les personnes à haut risque de complications, étant celles qu’on incitera à se vacciner les premières, devraient recevoir les vaccins sans adjuvant. Trois études de tolérance du vaccin sont par ailleurs instaurées par l’Inserm cet automne, en temps réel chez les femmes enceintes, les greffées rénaux et les séropositifs à VIH.

Une campagne vaccinale chemin faisant

La vaccination contre le virus A/H1N1v nécessite a priori deux injections (sous-cutanées ou intramusculaires) à trois semaines d’intervalle. Mais des études parues mi-septembre 2009 montrent qu’une seule injection pourrait suffire. Elle sera remboursée par l'Assurance Maladie et non obligatoire. A priori, elle ne sera pas réalisée par les généralistes, mais dans des centres de vaccination départementaux dédiés.

Les sujets proposés à la vaccination en premier, dont les personnes les plus à risque de faire une forme grave (greffés, patients en déficit immunitaire, nourrissons, femmes enceintes), devraient recevoir, rappelons-le, un vaccin sans adjuvant.
Attention : le vaccin contre la nouvelle grippe ne protège pas contre la grippe saisonnière et inversement, même s'ils sont de la même famille.

 
Le ministère de la Santé préconise la vaccination contre la grippe saisonnière dès le 25 septembre (date de disponibilité du vaccin en pharmacie). Puis trois semaines après, la vaccination contre la nouvelle grippe : si celle-ci a reçu toutes les approbations nécessaires et que le vaccin est disponible à la vente ou à la vaccination gratuite par l’Etat.
 
Comme les fabricants ne promettent pas de vaccins contre la nouvelle grippe avant la mi-octobre et que la vague pandémique menace de les précéder, ce dispositif de santé publique sera revu en fonction de la situation.

Utilisés lors de campagnes nationales de vaccination depuis 40 ans environ, les vaccins anti-grippaux sont considérés comme efficaces d’après des études datant de cette époque. Leurs effets dans la population n’ayant jamais montré d’échec manifeste, ils n’ont été remis à l’épreuve des essais scientifiques que récemment. L’Inserm en a engagé trois concernant la grippe A dans des populations fragiles : femmes enceintes, transplantés rénaux, séropositifs aux VIH.

Pour l’instant, la protection induite par les vaccins anti-grippaux saisonniers n’est pas mesurée indiscutablement. Les données sont fragmentaires et manifestement insuffisantes. Les formes graves ou mortelles de la maladie seraient diminuées de 10 à 20% dans la population occidentale au sens strict, car l’espèce humaine est de moins en moins sujette à ces formes graves : c’est une décroissance centennale (depuis un siècle) probablement imputable à l’amélioration progressive de la santé des populations.

La protection contre la maladie elle-même se situerait aux environs de 50% lorsque la vaccination est réussie, c’est-à-dire lorsqu’elle provoque la présence observable d’anticorps neutralisants à un taux de 1/40è (critère biologique retenu).

Dans ces conditions, certains arguent que les bénéfices sont trop minces pour « excuser » les effets indésirables dans une population non ciblée : c’est-à-dire une population où le risque de grippe grave serait inférieur au risque d’effets secondaires immuns. Argument qui étaye la décision populaire, généralisée actuellement, de ne pas se vacciner.

1- En l'absence de signes de gravité, chez un adulte en bonne santé, le médecin prescrit repos, isolement et port du masque jusqu'à disparition des symptômes. Un traitement symptomatique fait baisser la fièvre et lutte contre la toux. Signalez-lui les personnes vulnérables de votre entourage : elles pourront bénéficier d'un traitement préventif par antiviral.

2- La grippe dure de 4 à 7 jours. La prise de la température permet de surveiller l'évolution de la maladie : si celle-ci ne s'améliore pas en 48 heures ou s'aggrave, il est indispensable de rappeler le médecin ou à défaut le centre 15. L'épisode grippal confère a priori l'immunité à vie contre le virus en cours, pas contre ses mutations ultérieures (voir explications plus haut). La vaccination avec adjuvant induit une immunité a priori d’une dizaine d’années (cf. les rappels d’autres vaccins tous les dix ans).

3- Si la grippe est sévère, le médecin traitant adresse son patient vers une consultation spécifique après régulation par le centre 15. Chez les patients vulnérables, il envisage un traitement antiviral s’il est encore temps de le prescrire (au plus tard dans les 48 heures d’apparition des signes, au mieux dans les 6 heures). Il fait le point de l'état général et des éventuelles pathologies et adapte, si besoin, les traitements en cours. Dans le doute, l'avis d'une consultation antigrippale spécialisée est conseillé.