Le terme « stérilité » est pratique mais imprécis. Les médecins préfèrent parler soit d'infécondité lorsqu’il y a difficulté à débuter une grossesse, soit d'infertilité lorsqu’il y a difficulté à avoir un enfant vivant. Cette situation douloureuse et explosive entraîne, chez 15% des couples confrontés à ces problèmes, des troubles relationnels, sexuels et parfois une séparation. 

D'où viennent les troubles de la fécondité ?

L’infécondité concerne autant les hommes que les femmes, pas de jaloux : cause ovarienne (30%), tubaire ou utérine (10 à 20%), causes masculines (30%), mixtes (20%). Et causes inexpliquées pour 10 à 20% des cas, ce qui laisse une marge aux spéculations sur l’influence du cerveau sur le corps...
La stérilité masculine est principalement liés à une anomalie du sperme, quand les spermatozoïdes sont rares, absents, peu mobiles ou malformés. La stérilité féminine a des origines plus variées explicables par la complexité du processus chez la femme.

 - L’ovaire peut avoir du mal à ovuler par retard, blocage permanent ou capricieux. Les principales causes en sont la prise de certains médicaments (tranquillisants, neuroleptiques...), un ovaire multifolliculaire (beaucoup de follicules), endométriosique (avec de l’endométriose, voir lexique) ou un épuisement des ovules en réserve (capital ovocytaire constitué à la naissance) qui provoque une ménopause précoce.

 - Les trompes de Fallope, qui conduisent les ovules dans l’utérus et où se déroule normalement la fécondation entre ovule et spermatozoïde, peuvent être bouchées par des cicatrices dues à une ou plusieurs infections génitales (infections sexuellement transmissibles surtout) ou de l’endométriose aussi.

- La prescription du distilbène à des femmes enceintes jusqu'en 1977 en France a provoqué chez les filles issues de ces grossesses des malformations de l’utérus qui entraînent une infécondité. L’utérus peut aussi être déformé par une synéchie : c’est une adhérence cicatricielle qui fait le plus souvent suite aujourd’hui à une fausse-couche ou un accouchement difficile. Avant la légalisation de l’IVG (interruption volontaire de grossesse) les synéchies par manoeuvres abortives étaient des causes fréquentes de stérilité dite acquise. Enfin l’adénomyose (une endométriose qui touche l’intérieur de l'utérus) empêche aussi la grossesse.

Apprendre tôt, l’art d’éviter les risques

Il n’est jamais trop tôt pour expliquer aux jeunes que leur compréhension et la maîtrise de leur corps permet d’éviter les risques majeurs de stérilité ; à commencer par les infections sexuellement transmissibles (IST), particulièrement à chlamydiae, qui bouchent les trompes féminines comme nous le disions  précedemment.
La parade tombe sous le sens : l’usage systématique du préservatif au cours des rapports sexuels sans but procréatif.

Moins connue, l'obésité, si elle n'est pas en elle-même un facteur d’infécondité, réduit le succès des traitements prescrits contre la stérilité. C’est une raison supplémentaire de contrôler son poids. A l'autre extrémité alimentaire, l'anorexie bloque l'ovulation par déficit calorique.
Surtout l’évolution culturelle se fait vers des grossesses tardives alors que la fécondité féminine est étroitement liée à l'âge : il vaut toujours mieux débuter ses grossesses avant 30 ans. C’est le cri d’alarme des gynéco-obstétriciens qui peinent à renverser le couperet du temps. Quelle que soit la jeunesse du corps et de la peau, les ovaires féminins suivent une horloge génétique implacable que ni la qualité ni l’hygiène de vie ne peuvent retarder. Qu’on se le dise !

Quand donner l’alerte ?

La consultation du médecin est conseillée lorsque des rapports sexuels pénétrants et non protégés ne provoquent pas de grossesse au bout d'un an chez les femmes de moins de 38 ans, et plus tôt, au bout de 6 mois, pour les femmes de plus de 38 ans.
Dans un premier temps, le médecin s’informe en détail du cycle féminin, de la fréquence et les moments des rapports sexuels. Il peut aussi prescrire un spermogramme au conjoint. Sauf à trouver une explication facilement résolutive par des moyens simples (bon moment pour la copulation, technique sexuelle...), il est obligé de passer la main à un spécialiste gynécologue qui prendra en charge aussi bien l’infécondité féminine que masculine. L’urologue-andrologue peut être aussi convié à donner son avis.

A quoi ressemble un bilan complet pour stérilité présumée ?

Chez un homme, le spermogramme (examen du sperme après éjaculation dans un tube à essai en laboratoire) est indispensable. S’il est normal, les examens s'arrêtent là. Dans le cas contraire, on complète avec des dosages hormonaux ainsi qu'un caryotype (analyse des chromosomes des spermatozoïdes). Cela sera fait dans un centre de PMA (procréation médicalement assistée) où le couple sera alors adressé.
Que le spermogramme soit normal ou non, la femme subit de son côté une batterie d'examens : courbe de température, auto-analyse de sa glaire vaginale grâce à deux signes qui lui permet de repérer sa période fertile pendant son cycle menstruel. Le conjoint peut aussi apprendre à pratiquer cette technique chez sa partenaire, ce qui met un peu d’érotisme dans une situation généralement angoissante.
Un test post-coïtal est toujours effectué : il s'agit d’observer le comportement des spermatozoïdes paternels dans la glaire féminine : apprécient-ils cet environnement ? sont-ils mobiles et pleins d’allant ? On découvre parfois des incompatibilités biologiques entre eux.
Une échographie pelvienne recherche des anomalies de l'utérus, des trompes et/ou des ovaires.

Un passage en « deuxième semaine » ?

Si la première vague d’examens ne permet pas de bien connaître la cause de la stérilité, on lance une deuxième vague chez Madame, qui s’étire en moyenne sur quatre à six mois, et trois ou quatre consultations.
D’abord l’hystérographie : cet examen consiste à injecter du produit de contraste radio-opaque dans l’utérus pour en évaluer précisément la forme ainsi que la perméabilité des trompes. L’hystéroscopie, elle, observe l’intérieur de l’utérus grâce à un tube optique (endoscope) ; on repère ainsi des synéchies passées inaperçues.
Des dosages hormonaux sont effectués le troisième jour du cycle pour mesurer différentes hormones (LH, FSH, testostérone, prolactine, progestérone et parfois de l’hormone anti-mullerienne -AMH). Ces dosages, avec l'échographie, permettent une bonne évaluation de la réserve ovarienne en ovules.
Enfin, on procède éventuellement à une coelioscopie (introduction d’un tube optique dans le ventre sous anesthésie générale) pour vérifier qu’il n'existe pas une endométriose méconnue. Cet examen est assez lourd puisqu’il nécessite une hospitalisation et une anesthésie générale, mais il révèle un tiers à un quart des endométrioses diagnostiquées. Cette pathologie prenant de l’importance avec l’âge moderne, on s’interroge sur des facteurs environnementaux, comme les pesticides perturbateurs endocriniens.

Des solutions plus ou moins techniques à des causes variées

C’est le diagnostic qui détermine le traitement, et ses chances de succès.
Traiter l'endométriose, déboucher les trompes, relève de la chirurgie et évite de subir les lourds protocoles d'aide à la procréation.
Les troubles de l'ovulation peuvent être pris en charge par un gynécologue compétent dans ce délicat traitement, qui implique une surveillance étroite par des échographies et des prises de sang régulières. Faute de quoi, le couple doit prendre contact avec un centre de PMA.
Ces centres sont constitués d'une équipe pluridisciplinaire qui regroupe gynécologues, biologistes de la reproduction, sage-femmes, et psychologues. Plusieurs traitements y sont proposés.

L’OFFRE en PMA

   1- La stimulation de l'ovulation, par médicaments (clomifène), si elle n’est pas très bien calibrée, aboutit généralement à un nombre important d’ovules libérés, donc à des grossesses multiples qui exigent une surveillance étroite de la grossesse... et des dilemmes moraux ! La réduction du nombre d’embryons peut être nécessaire ; une telle intervention a son risque propre et son poids de deuil.

   2- L’insémination artificielle consiste à déposer les spermatozoïdes à l'intérieur de l'utérus, au-delà d’un obstacle organique : par exemple une anomalie du col de l'utérus ou une glaire qui fait barrage aux spermatozoïdes. Son taux de réussite va de 10 à 14% par cycle menstruel. On la tente généralement durant trois à six cycles.

   3- La FIV (fécondation in vitro) est une méthode plus complexe. Les gamètes mâles (spermatozoïdes) et femelles (ovules) sont prélevés par masturbation pour l'homme, par ponction des follicules pour la femme. Ils sont mis ensemble dans un tube à essai pour se féconder. L'embryon qui en résulte est transféré au bout de quelques jours dans l'utérus. On pratique la FIV pour contourner une altération des trompes ou du sperme, ou une endométriose.

   4- La FIV ICSI consiste à injecter de force dans l'ovule le spermatozoïde qui doit le féconder.
On y recourt quand les spermatozoïdes sont trop peu nombreux ou trop peu mobiles pour se débrouiller tous seuls, ou parce qu’il n’y a pas de sperme : comme dans les suites d’une ablation de prostate qui n’aurait pas été prévenue par un recueil congelé au préalable (ce qui ne doit plus se voir). Dans ce cas-là, les spermatozoïdes du père sont prélevés directement dans les testicules. On pratique aussi  l’ICSI lorsque le sperme de l'homme est infecté (par le VIH par exemple). Ces deux méthodes ont des taux de réussite de 25 à 30%.

   5- Le don de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) est parfois nécessaire quand l'un des conjoints du couple n'en a pas du tout. Les gamètes sont alors prises chez un donneur de sperme ou une donneuse d’ovules. Ce don est strictement encadré par la loi : consentement écrit du couple, sérodiagnostic des maladies infectieuses, passage devant un notaire ou un juge pour que le futur enfant ne puisse pas être déshérité...

Qui paie ?

L'Assurance Maladie prend intégralement en charge 6 inséminations artificielles et 4 tentatives de FIV ou FIV ICSI, jusqu'à l'âge de 43 ans chez la femme.

La stérilité psychogêne existe-t-elle ?

La dépression ou le stress peuvent être responsables de troubles de l'ovulation ou de la sexualité, et causer une baisse transitoire de la fécondité. On parle souvent de ces couples qui ont suivi tout le parcours de la PMA, sans résultat. Et voilà qu'au moment d'adopter en solution finale, la femme tombe enceinte! On invoque le psychologique. Ce n'est pas forcément le cas. Dans l'infécondité, le temps est l'allié du médecin ; hors stérilité avérée (trompes bouchées, azoospermie, ménopause précoce) il y a toujours une chance de concevoir avec le temps.

Quelle conséquence a la prise en chage sur le couple ?
Certains examens peuvent être assez mal vécus. Pour faire un spermogramme, l'homme doit se masturber, généralement dans un cadre assez peu engageant, ce pas si évident ! Le couple peut aussi avoir tendance à engager des rapports sexuels uniquement dans un but reproductif, ce qui déforme la relation amoureuse. Enfin, quand on se lance dans cette entreprise, il faut aménager un emploi du temps contraignant. Les traitements, le suivi, les nombreux rendez-vous empiètent sur le temps de travail, celui de la femme en premier lieu.

Comment prendre une part active aux consultations ?
En apportant autant d'informations que possible aux différents médecins, sans en perdre en route. Pour les femmes, la date des règles durant trois à six mois donne une première indication, qui sera complétée par la courbe de température. Si le rendez-vous chez le gynécologue ou en centre de PMA tombe le 13ème jour du cycle, avoir un rapport sexuel avec son conjoint dans les 4 à 24 heures précédentes permettra au médecin de faire le test post-coïtal. Enfin, les femmes peuvent constituer leur propre dossier, avec des photocopies des résultats de tous les examens précédemment demandés dans ce cadre : cela évite de tout refaire!

Faire sa courbe de température permet de connaître la date de l'ovulation au cours du cycle. C'est une première étape avant même une consultation.

Pour faire cette courbe, il faut prendre sa température tous les matins, si possible à la même heure, avant de se lever. On reporte cette température sur un graphique, du premier jour des règles jusqu'au mois suivant. Il se produit une légère élévation (de 3 à 5 dixièmes de degré ) à la date de l'ovulation. Les deux jours précédant l'ovulation sont les plus fertiles du cycle.