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Remboursement des soins
Conseils pratiques

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Que faut-il faire pour être remboursé ?


D’une manière générale, pour être remboursés, les soins ou les produits de santé, notamment les médicaments doivent figurer sur la liste des actes ou produits remboursables par la Sécurité sociale, être prescrits par un médecin (ou par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme), et dispensés par un professionnel de santé habilité à le faire.

 

Pour être remboursé, il suffit, si les droits à l’assurance maladie de l’assuré sont ouverts, d’en faire la demande en complétant la feuille de soins remise par le professionnel de santé, qui atteste des honoraires perçus ainsi que du versement du montant des prestations. On l’adresse avec l’ordonnance ainsi que les justificatifs éventuellement nécessaires, au centre de Sécurité sociale.

 

Avec la Carte Vitale, toutes ces procédures se font automatiquement. Il suffit de la présenter aux professionnels de santé.

 

Dans quels cas une entente préalable est-elle nécessaire ?


Certains soins nécessitent, pour être remboursés, un accord de l’assurance maladie avant d’être réalisés. C’est ce que l’on appelle l’entente préalable.

 

Elle est indispensable pour les actes d’orthopédie dentofaciale, pour certains examens de laboratoire ou appareillages médicaux, pour les transports en ambulance en série ou sur de longues distances, et à partir de 30 séances de massokinésithérapie.

 

La demande d’entente préalable est remplie avec le professionnel de santé et adressée par l’assuré à son organisme d’assurance maladie, qui dispose d’un délai de quinze jours pour lui répondre. Une absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

 

Quand peut-on bénéficier du tiers payant ?


Le tiers payant légal est principalement réservé aux patients victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, à ceux qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc) ainsi qu’aux bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME).


Il est également appliqué aux personnes hospitalisées.

 

Il est de plus en plus fréquent dans les pharmacies et dans les laboratoires d’analyses médicales. Mais, dans ce cas, il dépend d’accords entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie. Sa prise en charge est également souvent proposée par les mutuelles.

 

 

Sources

• Code de la Sécurité sociale, articles L. 161-5 et L. 322-1

• Code de l’action sociale et de la famille, article L. 251-1

• Conventions avec les professions de santé, en particulier la convention médicale du 12 janvier 2005

Source/Auteur : Pierre REMI
validé par le Dr. Sophie DUMERY
Date : 06/07/2009

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à retenir



En France, les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire doivent régler directement leurs dépenses de santé pour pouvoir se faire rembourser ensuite. Dans certains cas, ils peuvent être dispensés de cette avance des frais : c’est le tiers payant.


Articles en cours de révision.
Certaines références vont être ajoutées prochainement.