Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’aide médicale

Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C et de l'AME : de quoi s'agit-il ?

La Couverture Maladie Universelle (CMU) a été introduite par la loi du 27/07/1999. Elle permet l’affiliation au régime général de la Sécurité sociale sur critère de résidence en France aux personnes ne disposant pas de rattachement à un régime de Sécurité sociale (voir la fiche CISS Pratique n°4 sur la CMU).

L’aide médicale d’Etat (AME), mise en place quant à elle en 2000, s’adresse aux étrangers en situation irrégulière (voir la fi che CISS pratique n°20 sur l’accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière).

La loi introduit également une couverture maladie complémentaire gratuite et attribuée sous conditions de ressources (CMUC) pour les 10% d’assurés n’en disposant pas (voir la fiche CISS Pratique n°5 sur la CMUC).

Plus récemment, a été instituée une aide à l’acquisition d’un contrat de couverture complémentaire. Elle se matérialise par la prise en charge partielle des cotisations versées à l’organisme complémentaire santé.

Parallèlement, la loi met en place des dispositifs spécifiques pour favoriser le recours au système de santé des bénéficiaires de la CMUC et de l’AME (4,5 millions d’assurés au 31 décembre 2007) :

• tout médecin (y compris lorsqu’il est inscrit en secteur 2) est obligé de pratiquer les tarifs de base de la Sécurité sociale (sans dépassement d’honoraires),
• les prix applicables en matière de prothèses dentaires et d’orthodontie sont fixés par un arrêté du 30 mai 2006 (qui a revalorisé leur montant de 30%),
• les prix applicables en matière de dispositifs médicaux doivent respecter les limites tarifaires fixées par l’arrêté du 31 décembre 1999,
• les refus de vente ou de prestations sont interdits par l’article L. 122-1 du code de la consommation et sanctionnés comme une contravention de 5e classe (article R. 121-13 du code de la consommation),
• la suppression des participations habituellement demandées aux usagers : ticket modérateur, forfait journalier, contribution forfaitaire d’un euro introduit par la loi du 13 août 2004, franchises mises en place en 2008, 
• le tiers payant, c’est-à-dire la dispense d’avances des frais médicaux. Mais il apparaît que certaines de ces dispositions ne sont pas suffi samment respectées et se traduisent par une diffi culté d’accès aux soins, problématiques pour de nombreux bénéfi ciaires de la CMU et de l’AME.

Refus de soins aux bénéficiaires de la CMUC-C et de l'AME : ce qu'il faut savoir

La circulaire de la DSS n°81/2001 du 12 février 2001 prévoyait déjà que si « les textes en matière de CMUC n’ont prévu aucun régime spécifi que de sanctions en de telles hypothèses, il convient de recourir aux procédures existant en matière pénale, ordinale ou conventionnelle ».

Le rapport Chadelat du 30/11/2006 reprend cette même idée et propose de renforcer les sanctions :

• d’introduire une faculté de sanction spécifique pour la loi sur la CMU en plus des sanctions existantes,
• de mettre en place une politique effective des ordres pour une identification rapide des cas de refus et mise en oeuvre des sanctions existantes,
• de permettre la saisine des chambres disciplinaires et de la section des assurances sociales des ordres par les associations d’usagers,
• de compléter le rôle des commissions des pénalités dans chaque caisses de manière à introduire un mécanisme de sanctions financières.

Il importe de bien connaître en fonction des situations les voies de recours existantes, les diffréentes procédures pouvant être engagées parallèlement :

Consultez le tableau récapitulatif, cliquez ici