Migraine

Définition de la migraine

Une migraine est un mal de tête (céphalée) particulier. La douleur migraineuse répond à des critères précis selon la classification mise à jour en 2005 par l’International Headache Society. C’est une crise douloureuse modérée à sévère, récurrente, unilatérale et pulsatile.
Elle peut être la seule maladie (céphalée primaire), ou être provoquée par une autre maladie (céphalée secondaire). Seule la migraine céphalée primaire est décrite ici.

On en distingue deux sous-types : la migraine sans aura et la migraine avec aura. L’aura est un signe neurologique transitoire, prémonitoire de la crise migraineuse. Parfois l’aura persiste lors de la crise ; rarement elle survient aussi après. Ses manifestations neurologiques sont très variées. Le plus souvent il s’agit de taches visuelles, de troubles du langage, mais on peut observer des hallucinations olfactives par exemple ou des bâillements irrépressibles.

Les enjeux de la migraine

La prévalence moyenne de la migraine sur une vie est de 18% et la prévalence moyenne estimée sur un an est de 13%. Les migraines avec aura représentent de 20 à 30% des migraines, d’après l’International Association for Study of Pain (IASP, 2011).

Selon une cohorte suisse (Merikangas et coll. BMJ. 2011;343: d5076), la prévalence annuelle de la migraine avec aura est  de 0,9% (2,8 femmes pour un homme), et celle de la migraine sans aura de 10,9% (2,2 femmes pour un homme). La prévalence cumulée en 30 ans est de 3% pour la migraine avec aura, 36% pour la migraine sans aura, avec une nette tendance à la persistance des crises selon le déroulement initial : 69% des migraineux.

Les migraineux souffrent en moyenne 25 jours par an. Pour l’OMS, leur poids sanitaire est supérieur à celui de l’épilepsie dans le monde. Pour Gustavsson et coll. (Eur Neuropsychopharmacol. 2011 21 : 718-79), le coût annuel européen des céphalées en général est de 285 euros par personne.

Il ne semble pas que la migraine augmente le risque de décès en général, mais peut-être le risque cardiaque (Schurks et coll. Cephalalgia. 2011 Sep;31(12):1301-14).

Près de la moitié des patients se soigne par ses propres moyens. Cette automédication fait courir un grand risque d’abus médicamenteux, dont la conséquence est l’installation de céphalées chroniques quotidiennes, ou plus de 15 jours par mois.

Causes et mécanismes de la migraine

La migraine est provoquée par un double phénomène vasculaire. D’abord un vaso-spasme, c’est à dire une fermeture des vaisseaux cérébraux, qui peut provoquer les troubles neurologiques de l’aura ; puis une vasodilatation réactionnelle qui entraîne un oedème cérébral responsable de la douleur intense et des réactions physiques générales : digestives (nausées vomissements), ophtalmiques (refus de la lumière).

Le spasme initial est déclenché souvent par des émotions, le surmenage et le stress, dont l’influence varie d’un migraineux à l’autre. Le cycle hormonal féminin est à l’origine de migraines dites cataméniales.

Les aliments actifs sur les vaisseaux sanguins sont à risque de migraine chez les personnes prédisposées : chocolat, alcool. Le café a des effets paradoxaux : il entretient un cycle « infernal » en resserrant trop vite les veines, entraînant un spasme, qui est source d’une nouvelle dilatation réactionnelle.

Le facteur familial est avéré mais seuls quelques gènes sont identifiés formellement, comme dans la migraine hémiplégique familiale. Ces gènes codent des protéines transportant des ions à travers la membrane des neurones. On suspecte donc un trouble de l’excitabilité du cerveau, une intrication physiologique entre migraine et épilepsie.

Il existe des « migralepsies » où une aura migraineuse déclenche une épilepsie. Il existe des migraines avec « dépressions corticales envahissantes » (électriques) pour soutenir cette hypothèse. Des troubles de l’inhibition sous-corticale et/ou un dysfonctionnement des interneurones (inhibiteurs ou excitateurs) corticaux sont envisagés (Belcastro et coll. J Headache Pain. 2011;12 :289-294).

Récemment Chasman et coll. (Nat Genet. 2011 Jun 12;43(7):695-8) ont mis en évidence sept polymorphismes potentiellement associés à la migraine avec ou sans aura (le polymorphisme génétique est la variation non pathologique d’un gène). Trois sont déjà validés : c’est-à-dire qu’une personne porteuse est plus susceptible de faire des migraines que la population générale.

Symptômes de la migraine

La céphalée est le symptôme typique de la migraine. Selon la classification de l’International Headache Society, une migraine est une crise durant 4 heures à 72 heures.

La douleur doit comportée deux des critères suivants : unilatéralité (c'est-à-dire d’un seul côté de la tête), pulsatilité, intensité modérée ou sévère, aggravation par les activités physiques routinières, par exemple la montée ou la descente d’escaliers.

Au moins un de ces signes généraux l’accompagne : nausées/vomissements, refus de la lumière (photophobie), refus des bruits même minimes (sonophobie).

Les migraines avec aura sont moins fréquentes que les migraines sans aura. Les auras sont des signes neurologiques prémonitoires et transitoires, en grande majorité visuels : points lumineux, déformation de la vision… Les auras aphasiques (manque des mots) existent aussi et sont rarement isolées.

On peut avoir une grande variété d’auras plus au moins comportementales et psychiatriques (dépression, apathie soudaine). Elles peuvent être inquiétantes la première fois. La survenue d’une migraine typique dans l’heure qui suit permet de rectifier le diagnostic.