Le cilazapril sous forme de comprimés, peut être pris au même moment de la journée, avant, pendant ou après le repas, la prise d'aliments n'influant pas notablement l'absorption (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).
Le cilazapril peut être administré en une seule prise quotidienne.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE
· En l'absence de déplétion hydrosodée préalable ou d'insuffisance rénale (soit en pratique courante) :
la posologie habituelle recommandée est de 2,5 mg par jour une fois par jour.
Si nécessaire, un diurétique non hyperkaliémiant peut être associé, afin d'obtenir une baisse supplémentaire de la pression artérielle.
· Dans l'hypertension artérielle préalablement traitée par diurétiques :
o soit arrêter le diurétique 3 jours auparavant pour le réintroduire par la suite si nécessaire,
o soit administrer la dose initiale de 0,5 mg de cilazapril sous contrôle médical (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi) et l'ajuster en fonction de la réponse tensionnelle obtenue et de la tolérance.
Il est recommandé de doser la créatinine plasmatique et la kaliémie avant le traitement et dans les 15 jours qui suivent sa mise en route.
· Chez les sujets âgés (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi), instaurer le traitement par une posologie plus faible (1,25 mg/jour voire 0,5 mg/jour), en fonction de la volémie et de l'état clinique.
Cette posologie sera adaptée éventuellement à la fonction rénale du patient, préalablement appréciée, dans le cas où celle-ci ne serait pas normale pour l'âge (voir tableau infra). La posologie d'entretien sera adaptée ultérieurement en fonction de la réponse tensionnelle et de la tolérance.
La valeur de la clairance de la créatinine (Clcr), calculée à partir de la créatininémie ajustée sur l'âge, le poids et le sexe selon la formule de Cockroft*, par exemple, reflète correctement l'état de la fonction rénale chez le sujet âgé :
*   Clcr =     (140 - âge) x poids/0,814 x créatininémie
avec :    l'âge exprimé en années,
le poids en kg
la créatininémie en micromol/l.
Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.Â
· Dans l'hypertension rénovasculaire, il est recommandé de débuter le traitement à la posologie de 0,5 mg/jour voire 0,25 mg/jour, en une fois, pour l'ajuster par la suite à la réponse tensionnelle du patient (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
La créatininémie et la kaliémie seront contrôlées afin de détecter l'apparition d'une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle.
· En cas d'insuffisance rénale, la posologie de cilazapril est ajustée au degré de cette insuffisance (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques) :
o si la clairance de la créatinine est supérieure à 40 ml/min, il n'est pas nécessaire de modifier la posologie,
o si la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min, se référer au tableau ci-dessous :
| Clairance de la créatinine (ml/min/1,73 m2) | Posologie initiale (mg/jour) | Posologie maximale (mg/jour) |
| Clcr > 40 | 1 mg une fois par jour | 2,5 mg une fois par jour |
| 10 ≤ Clcr ≤ 40 | 0,5 mg une fois par jour | 2,5 mg une fois par jour |
| Clcr < 10 | 0,25 à 0,5 mg une ou deux fois par semaine en fonction de la réponse tensionnelle | |
Chez ces malades, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine, par exemple tous les deux mois en période de stabilité thérapeutique.
Les diurétiques à associer dans ce cas sont les diurétiques de l'anse.
· Chez l'hypertendu hémodialysé :
Le cilazapril est dialysable (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi paragraphe "hémodialyse").
Chez les patients sous hémodialyse, administrer le cilazapril les jours sans dialyse et ajuster la posologie en fonction des chiffres tensionnels (voir tableau).
· En cas d'insuffisance hépatique (avec cirrhose) : compte tenu des modifications pharmacocinétiques observées (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques), le traitement sera instauré avec prudence à une dose initiale de 0,5 mg/jour, voire 0,25 mg/jour (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
La dose initiale doit être faible, en particulier en cas de :
· pression artérielle normale ou basse au départ,
· insuffisance rénale,
· hyponatrémie, iatrogénique (diurétique) ou non.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent être utilisés en association avec un traitement diurétique, auxquels s'ajoute, le cas échéant, un traitement digitalique.
Il est recommandé d'instaurer le traitement par cilazapril avec une dose initiale de 0,5 mg une fois par jour, sous stricte surveillance médicale (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). Il convient d'augmenter la dose jusqu'à la dose d'entretien minimale de 1 mg par jour, en fonction de la tolérance et de l'état clinique. Un ajustement posologique ultérieur dans la limite des doses d'entretien usuelles de 1 à 2,5 mg/jour devra être réalisé selon la réponse tensionnelle, le contexte clinique et la tolérance individuelle.
La dose maximale usuelle est de 5 mg une fois par jour.
La dose retenue, par unité de prise, ne devrait pas abaisser la pression artérielle systolique en orthostatisme au dessous de 90 mm Hg.
Chez les personnes âgées présentant une insuffisance cardiaque congestive ou chez les patients sous diurétiques à forte dose, la dose initiale recommandée de 0,5 mg de cilazapril doit être strictement respectée, en raison du risque d'hypotension symptomatique.
Les dosages de la créatinine et de la kaliémie doivent être faits à chaque augmentation de posologie, puis tous les 3 à 6 mois en fonction du stade d'insuffisance cardiaque, afin de contrôler la tolérance au traitement.
INHIBITEUR DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE
(C09AA08 : système cardio-vasculaire)
MÉCANISME DE L'ACTION PHARMACOLOGIQUE
Le cilazapril est un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine I en angiotensine II, substance vasoconstrictrice mais également stimulant de la sécrétion d'aldostérone par le cortex surrénalien.
Il en résulte :
· une diminution de la sécrétion d'aldostérone,
· une élévation de l'activité rénine plasmatique, l'aldostérone n'exerçant plus de rétrocontrôle négatif,
· une baisse des résistances périphériques totales avec une action préférentielle sur les territoires musculaire et rénal, sans que cette baisse ne s'accompagne de rétention hydrosodée ou de tachycardie réflexe, en traitement chronique.
L'action antihypertensive du cilazapril se manifeste aussi chez les sujets ayant des concentrations de rénine basses ou normales.
Le cilazapril agit par l'intermédiaire de son métabolite actif, le cilazaprilate, les autres métabolites étant inactifs.
CARACTÉRISTIQUES DE L'ACTIVITÉ ANTIHYPERTENSIVE
Le cilazapril est actif à tous les stades de l'hypertension artérielle : légère, modérée ou sévère ; on observe une réduction des pressions artérielles systolique et diastolique, en décubitus et en orthostatisme.
Le blocage résiduel de l'enzyme de conversion à 24 heures est élevé : il se situe aux environs de 75 %.
Chez les patients répondeurs, la normalisation tensionnelle se maintient sans échappement.
L'arrêt du traitement ne s'accompagne pas d'un rebond de l'hypertension artérielle.
En cas de nécessité, l'adjonction d'un diurétique thiazidique (ou apparenté) entraîne une synergie de type additif. L'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'un thiazidique diminue en outre le risque d'hypokaliémie induite par le diurétique seul.
MODE D'ACTION HÉMODYNAMIQUE DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
Le cilazapril réduit le travail du coeur :
· par un effet vasodilatateur veineux, vraisemblablement dû à une modification du métabolisme des prostaglandines : diminution de la pré-charge,
· par diminution des résistances périphériques totales : diminution de la post-charge.
Les études réalisées chez l'insuffisant cardiaque ont mis en évidence :
· une baisse des pressions de remplissage ventriculaires gauche et droite,
· une diminution des résistances vasculaires périphériques totales,
· une augmentation du débit cardiaque et une amélioration de l'index cardiaque,
· une augmentation des débits sanguins régionaux musculaires.
Les épreuves d'effort sont également améliorées.
Aux doses préconisées, l'effet du cilazapril se maintient pendant 24 heures chez l'insuffisant cardiaque.
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