Les maladies rares, mais nombreuses

Qu'est-ce qu'une maladie rare?

Une maladie est dite rare si elle touche moins d’une personne sur 2000, soit en France moins de 30 000 personnes pour une maladie donnée. Mais on recense près de 7000 maladies rares connues. D’après les estimations actuelles, 4 à 6% des individus seraient atteints de maladies rares ce qui représente 2,5 à 3 millions de malades en France et 20 millions en Europe. Ces maladies sont le plus souvent graves et invalidantes (65% des patients) et nécessitent des soins spécialisés, lourds et d’autant plus prolongés que la moitié d’entre elles s’expriment avant l’âge de deux ans. Elles causent un tiers des décès avant l’âge d’un an, 10% de ceux des 1-5 ans et 12% de ceux des 5-12 ans.

Les progrès de la médecine permettent la survie prolongée de nombreux patients atteints de maladies dites rares, qui n’auraient pas survécu il y a cinquante ans. Leur nombre s’accroît aussi parce qu’on sait mieux les dépister. Les patients et leur entourage se mobilisant en associations pour améliorer le suivi, l’accompagnement et si possible le traitement de la maladie dont ils souffrent, le gouvernement poursuit un plan national Maladies Rares, et le grand public découvre progressivement l’importance de ces pathologies. La journée internationale des Maladies rares tous les 28 mars est l’occasion de faire le point.

A noter : les maladies rares ne désignent jamais de cancers ni d’infections, qui sont traitées à part. Aujourd'hui, l'identification des gènes en cause permet de diagnostiquer formellement plus de 800 d'entre elles grâce à la biologie moléculaire. Toutefois, toutes les maladies rares ne sont pas génétiques (80% seulement).

Une des plus connues est la mucoviscidose. Le succès du chanteur malade Grégory Lemarchal sur les écrans télévisuels et sa mort brutale une fois la consécration atteinte ont permis de donner une réalité à cette redoutable mutation génétique qui toucherait 6000 personnes en France. En France, un nouveau-né sur 4 200 est touché par la mucoviscidose.

Mais dans cet ordre de fréquence on trouve aussi la myopathie de Duchenne : 6000 personnes touchées mais si actives qu’elles ont puissamment aidé la recherche scientifique et la prise en charge médico-sociale grâce au succès du Téléthon, qui a permis l’ouverture et le fonctionnement durable du grand laboratoire de biologie génétique Généthon (qui a structuré la génopole d’Evry).

L’appellation de maladies rares est toutefois sujette à nuances comme le rappelle le réseau scientifique dédié « Orphanet ». Pendant plusieurs dizaines d'années, le SIDA a été une maladie rarissime, puis rare, maintenant fréquente dans certaines populations. Une maladie génétique, ou une maladie virale, peut être rare dans une région et fréquente dans une autre. La lèpre est une maladie rare en France, mais fréquente en Afrique centrale. La thalassémie, une anémie d'origine génétique, est rare dans le Nord de l'Europe, alors qu'elle est fréquente autour de la Méditerranée. Il y a également des maladies fréquentes qui ont des variantes rares.

Le nombre de professionnels compétents est limité face à une maladie rare. Une collaboration étroite des différents acteurs est donc indispensable pour éviter l’errance prolongée des malades avant l’accès à une prise en charge optimale. Celle-ci nécessite des professionnels spécialisés, impliqués dans le suivi des patients et la recherche scientifique.

Si des progrès thérapeutiques manifestes ont été faits pour certaines maladies rares, beaucoup d’autres n’ont aucun traitement, ce qui n’exclut pas une amélioration de la qualité et de la durée de vie grâce à une bonne prise en charge.

Le parcours du patient est rendu difficile par la méconnaissance des filières adéquates et l’incompréhension des interlocuteurs, ce qui peut conduire au désespoir des malades et des familles.

La recherche sur les maladies rares est faible quand elle n’est pas soutenue spécifiquement. L’industrie pharmaceutique étant peu préoccupée par ce marché limité, les ministères concernés ont tout intérêt à mutualiser les efforts au cours de plans nationaux, qui déboucheront sur des avancées bénéfiques à bien plus de malades que ceux qui ont servi la recherche. Par exemple, des chercheurs français ont découvert à partir d’une maladie rare le rôle et l’importance d’une hormone indispensable au métabolisme du fer (l’Hepcidine) qui révolutionne le traitement des anémies des cancers et des maladies inflammatoires.

L’amélioration du pronostic de ces maladies (dont l’évolution s’étend maintenant sur plusieurs décennies) a des répercussions familiales et sociales majeures, au-delà des conséquences individuelles pour le patient. Les handicaps associés et leur prise en charge sont un souci constant pour les associations de patients.

L’information et la prévention au premier plan

De nombreuses maladies rares d’origine génétique posent le problème de l’information des familles, de la recherche sur le gène en cause et les mécanismes qui provoquent les symptômes. Les médecins avancent avec les patients, c’est une situation à gérer avec délicatesse.

La prévention des maladies rares ne se limite pas à la prévention primaire : c’est-à-dire diminuer le nombre de patients atteints dans la population en développant le conseil génétique familial et le diagnostic avant la grossesse. Même si les méthodes de dépistage en procréation médicalement assistée et  méthodes anténatales doivent être facilitées et bien maîtrisées.
La prévention dite secondaire repose sur le dépistage et la prise en charge précoces par la  structuration des filières de soins :  réduire le temps d’accès à une prise en charge correcte limite les complications de la maladie.
La prévention tertiaire consiste enfin à réduire les incapacités fonctionnelles pour améliorer la qualité de vie et permettre l'insertion socio-professionnelle.

Le financement de la recherche

Tout se résume à des financements suffisants pour satisfaire les besoins. La recherche s’ouvrant de plus en plus transversalement du fait de l’unité du vivant, les découvertes des uns font le bonheur des autres ; encore faut-il qu’il y ait des découvertes. Le financement de la recherche ne doit pas non plus occulter les énormes besoins médico-sociaux de patients de plus en plus nombreux. C’est à une vision large de la citoyenneté qu’en appellent les associations de patients.

Le premier plan (2005-2008) a permis de déployer le portail Orphanet (créé en 1997) : une base de données internationale accessible aux professionnels de la santé, aux malades et à leurs familles, qui rassemble des informations en plusieurs langues sur 5.781 maladies. Il a surtout permis la création de 131 centres de référence et de 501 centres de compétences qui ont considérablement amélioré l'accès aux soins et la prise en charge des patients. Devant ce succès, le deuxième plan national (2011-2014) prévoit de renforcer le diagnostic, les soins et la prise en charge médico-social, le recueil de données, la recherche, les médicaments spécifiques, la prise en charge financière, la formation, l’information et le soutien aux actions associatives et la coopération européenne et internationale.

Pour consolider les acquis et de corriger les faiblesses du premier plan, 20 à 30 filières d’expertise doivent réunir les structures existantes (centres de référence et centres de compétences) aux futurs laboratoires nationaux de référence, facilement identifiables et avec des moyens mutualisés. Ces plateformes techniques unissant des laboratoires experts permettront aussi le séquençage à haut débit afin de combler le retard français dans ce domaine. S’ajoutera une banque nationale (à vocation internationale ultérieure) de données cliniques d’abord, puis biologiques et thérapeutiques dans un second temps.

Autre domaine crucial, la décision de dépister dans la population d’autres maladies rares sera discutée par la nouvelle instance régulatrice du plan : un comité de suivi et de prospective. Le dépistage en population entière concerne pour l’instant quatre maladies : phénylcétonurie, hyperplasie des surrénales, la mucoviscidose, et l’hypothyroïdie (qui n’est pas une maladie rare). Le diagnostic anténatal pourrait être proposé à plus de couples à risque, si l’on connaît mieux les mécanismes des maladies rares.

L’usage de médicaments hors de leur champ de prescription officielle (l’autorisation de mise sur le marché - AMM) nécessite d’être encadré, car il est répandu en prise en charge des maladies rares. Mais comment ? Les Assises du médicament lancées en février 2011 doivent faire avancer les conditions de cet encadrement afin de ne pas léser les patients qui pourraient en tirer bénéfice.