Grossesse : anticiper les risques
Académie Nationale de Médecine

8% des nouveau-nés sont actuellement hospitalisés. Il faut incriminer les comportements dangereux des futures mères liés, par exemple, à la consommation d’alcool, de tabac ou de drogues comme le cannabis. L’embryon ou le fœtus peuvent aussi souffrir à cause de maladies infectieuses, de certains médicaments, et de l’alimentation de la mère… avant même le début de la grossesse. En cause la santé de l'enfant, mais aussi celle du futur adulte. Ainsi, il est prouvé que le faible poids de naissance est lié à des maladies cardiovasculaires après 50 ans.

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Les recommandations de

l'Académie Nationale de Médecine 
 
Prévention avant la grossesse

L’Académie nationale de médecine insiste sur la nécessité de prendre, en temps voulu, toutes les mesures qui corrigent efficacement les comportements à risque et qui préviennent les risques infectieux et les troubles métaboliques :
1- Prévention du tabagisme, de l’alcoolisme et de l’usage des drogues,
2- information et mesures de protection contre les maladies infectieuses graves transmissibles de la mère à l’enfant :
            • dépistage des porteurs de virus VIH, VHB, VHC,
            • dépistage de la toxoplasmose.
3- correction des diabètes et des états prédiabétiques notamment par la surveillance du taux d’hémoglobine A1C qui devra être inférieur à 7%,
4- correction de l’obésité,
5- supplémentation en folates,
6- reprise du régime contrôlé en phénylalanine en cas de phénylcétonurie congénitale,
 
L’Académie nationale de médecine considérant que de nombreuses femmes en âge de procréer échappent à tout examen médical avant la grossesse, recommande la mise en place d’une consultation préconceptionnelle générale en cas de grossesse programmée ou d’arrêt de la contraception ou d’une consultation préconceptionnelle pluridisciplinaire en cas d’antécédent maternel de pathologie chronique.
 
En outre, l’Académie recommande :

1- d’offrir dès l’adolescence une information précise mais adaptée à tous les publics en mettant à disposition, par exemple, de brochures distribuées et expliquées par les professionnels de santé en contact avec la population.
2- d’organiser dans les collèges et les lycées, par l’intermédiaire notamment de médecins et infirmières scolaires, cette information dès l’âge de 15 ans.
3- de porter une attention particulière, avec l’aide des parents et des éducateurs, aux jeunes des milieux défavorisés, mal informés et souvent marginalisés.
 
Prévention pendant la grossesse
 
1- L’Académie nationale de médecine préconise la tolérance « zéro » en matière de consommation d’alcool, de tabac, de cannabis et autres drogues et de l’automédication. D’autre part, les prescripteurs devront tenir compte des risques causés par certains médicaments particulièrement en début de grossesse.
2- Pour faciliter cet objectif, elle préconise que toutes les mesures soient prises et développées pour aider les femmes enceintes concernées à cesser ces conduites à risque :
- accompagnement spécifique par les professionnels de santé en maternité,
- développement et gratuité des substituts nicotiniques,
- accès prioritaire aux centres d’addictologie pour les femmes enceintes,
- gestion médicale précoce pour les situations pathologiques pour lesquelles certains médicaments à risque ne peuvent pas être interrompus même pendant la grossesse.

3- S’agissant des risques infectieux, l’Académie nationale de médecine rappelle l’importance des mesures qui s’imposent au cours de la grossesse :
- dépistage des VIH, VHB, VHC au tout début de la grossesse ;
- vérification des vaccinations contre la Rubéole et l’Hépatite B ;
- contrôle de l’immunité contre la toxoplasmose. Dans les cas négatifs il conviendra de renouveler les contrôles tous les mois et d’informer les femmes enceintes des mesures préventives.
- recherche du streptocoque B par prélèvement vaginal en fin de grossesse ou au tout début du travail.
4- L’Académie nationale de médecine recommande que (compte tenu des risques précoces liés en particulier au tabac, à l’alcool, à certains médicaments et à quelques maladies infectieuses) le premier examen de grossesse soit effectué au cours du premier mois, soit avant 6 semaines d’aménorrhée, et non pas avant le 3ème mois comme il est préconisé actuellement.
5- L’Académie nationale de médecine insiste sur la nécessité d’assurer précocement la prévention de toutes les situations susceptibles de perturber gravement la relation mère-enfant. Elle recommande le dépistage, dès le début de la grossesse et au plus tard au 4ème mois, des troubles psychologiques ou psycho-affectifs et des états psychiatriques méconnus, en particulier chez les femmes en détresse sociale.
6- Le carnet de maternité représente le document fondamental dans la prise en charge de la grossesse. Il joue également un rôle important dans l’information précoce sur les risques encourus par l’embryon et le fœtus. A ce titre, l’Académie nationale de médecine souhaite que le carnet de maternité soit régulièrement réactualisé afin d’optimiser ce rôle d’information et d’éducation des femmes enceintes.

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De la consultation prénuptiale

à la consultation préconceptionnelle
Claude Dreux et Gilles Crépin

Force est de constater que la moitié des grossesses ont lieu, en France, en dehors du mariage. De plus, de nombreux couples ignorent, ou négligent, la consultation prénuptiale à laquelle ils ont droit. Les Pouvoirs publics envisagent donc de supprimer cette consultation qui a pourtant évité  dans le passé bien des accidents dus notamment aux maladies infectieuses, comme la rubéole ou la toxoplasmose, responsables de graves anomalies embryofoetales. Mais, si rien ne remplace cet examen prénuptial, il faudra attendre le premier examen prénatal prévu avant le 3e mois de grossesse pour informer la future mère des précautions à prendre afin de sauvegarder la vie et la santé de son enfant.

Or, c’est dès les premières semaines de la gestation que l’embryon puis le fœtus courent les plus grands risques…Il est alors déjà trop tard pour éviter les accidents dus aux médicaments, à l’alimentation, aux infections, mais surtout pour enrayer les comportements à risque de la future mère. Le tabac, l’alcool, les drogues sont responsables, on le sait, de retards de croissance, d’hématomes rétro-placentaires, de grossesses extra-utérines. C’est aussi la principale cause de prématurité. Si le couple fume, il prend le risque que le nourrisson succombe à une mort subite. Or, près de 15% des femmes continuent à fumer pendant leur grossesse !

Attendre la grossesse pour agir, c’est absurde !

Plus de 2 000 enfants sont victimes chaque année de malformations liées à la consommation d’alcool de leur mère. Indépendamment du Syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF), dû à une alcoolisation excessive (0,5 à 3 pour 1000 naissances), une alcoolémie modérée suffit pour provoquer chez le jeune enfant, puis chez l’adolescent, des troubles du comportement, des difficultés d’apprentissage, des retards scolaires. On peut en dire autant du cannabis, de l’obésité, des risques infectieux.

Il est donc indispensable que les jeunes femmes soient informées dès qu’elles sont en âge de procréer pour avoir le temps, de même que leur compagnon, d’adopter les bons comportements et éventuellement de se sevrer de leurs conduites addictives avec moins de risques de rechutes. C’est l’objectif de la consultation préconceptionnelle, que nous voudrions voir instaurée systématiquement pour les jeunes filles à partir de 15 ans et encouragée par les professionnels de santé et par les enseignants dans les collèges et les lycées. Une attention particulière doit être portéee aux jeunes femmes des milieux défavorisés trop souvent marginalisées, et exclues de fait de toute information sanitaire. Profitons-en, enfin,  pour avancer au 1er mois de grossesse  la première visite prénatale et utilisons les 14 millions d’Euros d’économies que représente la suppression de la viste prénuptiale de 270 000 couples à réduire.

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La grossesse chez la femme obèse : des conséquences sous estimées
Claude JAFFIOL

Est-il raisonnable d’être enceinte et obèse ? Cette question se pose avec d’autant plus d’acuité qu’aujourd’hui un tiers de la population française est en surpoids et que de nombreuses études confirment la fréquence plus élevée des complications au cours des grossesses développées chez les femmes obèses.

L’obésité est devenue la première cause de morbidité obstétricale affectant la mère mais aussi le fœtus.
1- Six à huit fois plus d’hypertensions gravidiques,
2- Sept à vingt fois plus de diabète gestationnel,
3- Trois fois plus de morts in utero,
4- Quatre fois plus de fausses couches
5- Un tiers de césariennes supplémentaires.
6- Pour l’enfant, l’obésité maternelle augmente très significativement le risque de macrosomie (poids supérieur à 4kg à la naissance), de malformations cardiaques ou neurologiques, entre autres les anoma lies de fermeture du tube neural (spina bifida, hydrocéphalie…).

Pendant la période préconceptionnelle, l’accent doit être mis sur la recherche de complications de l’obésité et l’obtention d’une perte de poids par intervention diététique et exercice. En cours de grossesse, les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante. Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé. La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente. L'évolution de la courbe pondérale de l'enfant doit être attentivement observée

Les enfants nés de mères obèses nécessitent plus souvent un séjour dans un service de réani- mation néonatale. A plus long terme, ils sont exposés à devenir obèses ou diabétiques. De nombreux faits démontrent l’impact de l’obésité sur ces complications. C’est ainsi que les enfants de femmes ayant perdu du poids après chirurgie bariatrique deviennent moins sou vent obèses ou diabétiques que ceux nés avant l’intervention.

L’obésité réduit la fertilité. Les anomalies de l’ovulation sont trois fois plus fréquentes chez les femmes obèses, les traitements de stimulation ovarienne sont moins efficaces et nécessitent des posologies plus importantes. L’excès de graisse abdominale viscérale paraît jouer un rôle pathogène essentiel dans le dérèglement des mécanismes hormonaux de l’ovulation. Certaines carences alimentaires spécifiques en iode, sélénium, vitamines peuvent également perturber les fonctions de reproduction
Cette situation appelle une politique de prévention urgente. Il est évident que les conseils habituellement donnés aux femmes enceintes ou désirant une grossesse ne sont pas suffisants. Les intéressées sont rarement conscientes des risques induits par leur excès de poids.

L’Académie recommande :
1.Engager un amaigrissement avant toute grossesse ou avant de commencer un traitement de stimulation ovarienne chez une femme obèse.
2.Surveiller plus attentivement la grossesse chez les femmes obèses en recherchant périodiquement un diabète gestationnel, des complications cardiovasculaires et rénales. La croissance fœtale sera très régulièrement précisée par des contrôles échographiques effectués par un personnel spécialisé.
3.Informer largement les médecins généralistes, les agents paramédicaux, les élèves sage femmes, les centres de plan- ning familial pour engager une lutte efficace contre l’obésité féminine.
4.Ouvrir des consultations spécialisées associant endocrinologues, nutritionnistes et obstétriciens dans les centres de santé.

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Le cas des enfants de mère toxicomane
Paul Vert

Les toxicomanies maternelles représentent en France 1% des naissances, autant de risques de passer à côté d’une im- portante pathologie périnatale qui peut obérer l’avenir des enfants tant à la naissance que dans leur développement ultérieur.

Nous savons bien que, dans les heures qui suivent la naissance, on va observer un véritable syndrome de sevrage à dominance neurologique : agitation, pleurs, sudation, tachycardie… Aussi, pour tenter de minimiser les risques encourus, des traitements de substitution sont proposés aux mères héroïnomanes, en particulier par de la buprémorphine ou Subutex. Mais, notre équipe a pu montrer que les dosages pharmacologiques de buprémorphine au moment de la naissance ne permettent pas de discriminer les enfants qui présenteront ou non un syndrome de sevrage. Actuellement, seule l’observation clinique permet de distinguer avec certitude les enfants nécessitant un traitement substitutif transitoire. Il est donc nécessaire que ces naissances à risque soient suivies dans des maternités disposant d’un service de néonatologie performant.

Source/Auteur : Académie Nationale de Médecine

Date : 13/08/2009