La douleur a de multiples visages
Si l’on sait distinguer la douleur aiguë de la douleur chronique, on connaît moins bien les multiples facettes de la douleur autres que celle dite nociceptive, la plus fréquente (3/4 des douleurs).
Une fracture, une brûlure par exemple, génèrent une douleur appelée nociceptive (ou par excès de nociception) due à une agression cellulaire. Un message « douleur » est alors envoyé au cerveau pour l’alerter.
Mais la douleur ressentie peut traduire une lésion du système nerveux (cerveaux, nerfs) ; dans ce cas le message « douleur » est généré et véhiculé par un système qui ne fonctionne pas correctement.
On parle alors de douleurs neuropathiques (ou de désafférentation, neurogènes). Ce sont souvent des séquelles d’une maladie (après un zona par exemple) ou d’une chirurgie (après une amputation par exemple). Ces douleurs mal connues sont insuffisamment soulagées : elles provoquent des sensations de brûlures, de décharges électriques, de fourmillements (pour un médecin : des paresthésies)…
Il existe aussi des douleurs dites idiopathiques, dont on ne connaît ni la cause ni le mécanisme (celles de la fibromyalgie par exemple). Ainsi que des douleurs consécutives à des troubles psycho-pathologiques (dites douleurs psychogènes). Car une dépression, une anxiété peuvent générer des migraines ou des lombalgies.
Quant à la douleur iatrogène ou nosocomiale, elle est induite -quel paradoxe !- par les soins médicaux : poses de sonde, ponctions veineuses...
La douleur se traite
Le médecin (généraliste ou spécialiste) consulté pour une douleur évalue ses caractéristiques et le diagnostic qui l’explique. Cela afin de bien utiliser l’arsenal thérapeutique à sa disposition. Si ses efforts ne donnent pas de résultats et que la douleur le « dépasse » parce qu’elle est intense ou bien parce qu’elle devient autonome, c’est-à -dire indépendante de ce qu’il l’a provoquée initialement, le médecin peut adresser son patient à un centre antidouleur. Il en existe dans toutes les régions de France.
Les médicaments se classent par paliers indicatifs
Les médicaments utilisés pour calmer les douleurs nociceptives sont classés en 3 paliers internationaux (OMS) en fonction de l’intensité douloureuse ressentie. Ce qui implique pour le médecin d’évaluer cette intensité en posant des questions, et pour le malade de donner des réponses signifiantes. On recourt donc à des échelles pour situer cette intensité douloureuse subjective (voir encadré).
Niveau I = douleur légère à modérée
On se contente des antalgiques non opioïdes : aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires non stérodiens (AINS)
Niveau II = douleur modérée à sévère et/ou inefficacité du niveau I (évaluation après 24 heures)
On passe aux opioïdes faibles « agonistes purs » : codéine, dextropropoxyphène, dihydrocodéine. Le plus souvent ces molécules sont associées à des antalgiques de palier I, en particulier le paracétamol.
Niveau III = douleur intense et/ou échec des antalgiques du niveau II
Elle nécessite des opioïdes forts. Il en existe de deux catégories.
1- Agonistes partiels*et agonistes-antagonistes* des récepteurs cellulaires à la morphine : buprénorphine, nalbuphine. A noter que ces molécules peuvent être utilisées par les médecins à un niveau II fort.
2- Agonistes purs de ces mêmes récepteurs : alfentanil, fentanyl, hydromorphone, méthadone*, morphine, oxycodone, péthidine, sufentanil
Les douleurs non nociceptives ont un traitement différent
Certaines douleurs aiguës sévères ne relèvent pas des opioïdes, c’est le cas de la migraine et bien entendu des douleurs psychogènes.
Le traitement de la crise migraineuse fait appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et à des antimigraineux spécifiques vasoconstricteurs des vaisseaux des méninges (dérivés de l’ergot de seigle et surtout les triptans).
D’une manière générale, les antalgiques sont peu ou pas efficaces sur les douleurs neuropathiques ; celles-ci sont soulagées par certains antidépresseurs et antiépileptiques qui agissent précisément sur la conduction des fibres nerveuses lésées.
Les autres moyens à disposition des soignants
1-Le gaz MEOPA (mélange oxygène - protoxyde d’azote)
Le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant avec un effet à la fois antalgique et anxiolytique. Lorsque le MEOPA n’est pas efficace, les soignants utilisent la kétamine intraveineuse à faible dose.
2-Les anesthésiques locaux transcutanés (patch EMLA)
L’application pendant au moins 60 min sur une peau saine, au moyen d’un pansement, du mélange lidocaïne-prilocaïne permet d’insensibiliser la peau avant un acte médical douloureux (petite intervention chirurgicale, vaccin, prélèvement sanguin, soins d'ulcères de jambes, prélèvement sanguin, ponction lombaire...).
3-La neurostimulation transcutanée (NSTC)
La neurostimulation transcutanée est utilisée dans le traitement des douleurs chroniques rebelles, en seconde position après les traitements pharmacologiques, notamment dans les douleurs neuropathiques.
Elle consiste à appliquer sur la zone douloureuse un courant électrique de faible intensité délivré par un boîtier porté à la ceinture. Cette stimulation tactile superficielle bloque la transmission de la douleur.
4-Les solutions sucrées orales
Jusqu'à l’âge de 4 mois, l’utilisation systématique des solutions sucrées associée à la succion est recommandée pour diminuer la douleur (prise de sang…)
Les thérapeutiques non médicamenteuses
La massokinésithérapie, les contentions (corset de maintien lombaire, collier en mousse), la chaleur, le froid ou l’électrothérapie peuvent soulager la douleur.
La relaxation et différentes psychothérapies, la sophrologie contribuent à diminuer l’anxiété et le stress, limitant la sensation douloureuse. Mais il n’y a à ce jour pas de preuves de l’efficacité de l’acuponcture ou des thérapies cognitivo-comportementales (TTC) pour soulager la douleur.
Des douleurs psychogènes peuvent justifier une prise en charge de type psychothérapie, psychocorporelle, ou comportementale.
La prise en charge psychologique de la douleur ne doit en rien être systématique. Mais si l’équipe médicale qui prend en charge la douleur constate des répercussions psychologiques importantes, l’intervention du psychiatre est alors légitime.
Dr Alain Serrie, Alain Serrie (MD, PhD), Chef de service du département Médecine de la Douleur Médecine Palliative et Urgences Céphalées (Hôpital Lariboisière, Paris)
Quel est votre bilan du Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 ?
Il y a eu trois « Plans Douleur », celui de 1998-2001, puis 2002-2006 et celui en cours 2006 – 2010.
Le fil conducteur est l’amélioration de la prévention de la douleur aiguë et de la prise en charge de la douleur chronique en France. Le dernier plan 2006-2010 a la particularité d’être financé (à hauteur de 24 millions d’euros) et a pour objectif principal les populations les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie). Il a aussi pour but de définir l’efficacité des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques comme l’hypnose.
Aujourd’hui non seulement nous n’avons pas atteint l’ensemble des objectifs mais nous en sommes loin ! D’où notre demande d’un quatrième plan, en tant que professionnels de santé sensibilisés, et avec les associations de patients. L’évaluation des méthodes non pharmacologiques (la stimulation externe dans la lombalgie et l’hypnose dans la migraine) n’a pas encore produit de résultats.
Certes, des progrès ont été réalisés mais ils sont insuffisants en ce qui concerne les personnes les plus vulnérables comme les polyhandicapés, les infirmes moteurs cérébraux, la douleur en santé mentale dans les établissements de prise en charge psychiatrique, la douleur du sujet âgé… Dans les douleurs nosocomiales (induites par les soins), la prise en charge est loin d’être systématique en dépit des recommandations médicales, des médicaments efficaces disponibles…
Quel paradoxe entre les lacunes de la prise en charge et les sommes dépensées en médicaments antalgiques !
Les grandes douleurs, insupportables, qui entraînent des répercussions sociales, familiales, professionnelles, qui interdisent de penser, de communiquer et de se déplacer constituent une aliénation, inscrite comme tel dans la déclaration des droits de l’Homme. La prise en charge de la douleur est absolument indispensable pour cette population. En 2007, plus de 30 millions de Français étaient « douloureux ». Parmi eux 20 millions souffraient de douleurs intenses à sévères, dont 5 millions avec de réelles douleurs neuropathiques.
Les sommes dépensées considérables, ne le sont pas forcément à bon escient : la prise en charge des douleurs migraineuses et des céphalées représente 3 milliards d’euros et 2 milliards d’euros par an rien que pour les Céphalées Chroniques Quotidiennes (CCQ), ces maux de têtes découlant d’un abus d’antalgiques !
Pour traiter la douleur il faut d’abord l’évaluer.
Entre 0 et 4 ans, on utilise une échelle d’observation comportementale.
L’auto-évaluation (échelle de visages…) est possible à partir de 4 ans. Au-delà de cet âge, on utilise trois principales échelles évaluant l’intensité douloureuse globale ressentie par la personne : verbale, visuelle analogique et numérique.
Echelle Analogique de Smiley ou échelle des visages
À partir de 3-4 ans, l’enfant peut dire lui-même combien il a mal si on lui propose 3 niveaux (un peu/beaucoup/très mal) ou/et l’échelle des visages (smiley), plus ou moins crispés selon l’intensité douloureuse.
Echelles Verbale
La personne décrit l’intensité de sa douleur : pas de douleur, faible, modérée, intense.
Echelles Numériques
La personne fixe le niveau de sa douleur en la quotant de 0 (= absence de douleur) Ã 10 (= douleur maximale)
Echelle Visuelle Analogique (E.V.A.)
La personne positionne le curseur sur une ligne allant (à gauche) de Pas de douleur-Pas mal du tout et celle de droite à Douleur très forte-Douleur maximale imaginable. Au verso, le curseur indique un chiffre au soignant sur une échelle de 0 à 100.
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