Les complémentaires santé : de quoi s’agit-il ?

Les complémentaires santé désignent les organismes qui participent au remboursement des dépenses d’Assurance maladie non prises en charge par la Sécurité sociale. Ces dépenses concernent le plus souvent le « ticket modérateur ». On parle d’organismes complémentaires d’Assurance maladie.

Quels sont les enjeux économiques et humains ?

Les mutuelles, une des principales familles d’organismes complémentaires, trouvent leur origine dans une des formes les plus anciennes de la solidarité : la mutualité, dont l’objectif, comme son nom l’indique, est de mutualiser c’est-à-dire de partager les risques entre ses membres.

La Sécurité sociale assure un même niveau de prise en charge quelles que soient les ressources des affiliés : chacun cotise en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins. Mais les organismes complémentaires d’Assurance maladie fonctionnent selon le principe assuranciel, c’est-à-dire que la cotisation varie en fonction de la garantie.

Les complémentaires santé remboursent 13 % des dépenses de santé… en moyenne ! Dans les secteurs optique et dentaire, elles interviennent bien plus, compte tenu du faible remboursement de ces soins par la Sécurité sociale.

Avec l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité sociale, les complémentaires d’Assurance maladie pourraient jouer un rôle plus important à l’avenir. Depuis 2004, l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance maladie est systématiquement associée aux négociations tarifaires entre les caisses nationales d’Assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé.

Quels sont les principaux organismes complémentaires d’Assurance maladie ?

Il y a trois grandes familles d’organismes complémentaires d’Assurance maladie, qui relèvent de cadres réglementaires différents. Tout d’abord les mutuelles, régies par le Code de la mutualité ; ensuite les institutions de prévoyance qui dépendent du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des organismes à but non lucratif. La troisième famille est celle des assureurs, sociétés commerciales à caractère lucratif régies par le Code des assurances.

La diversité de ces statuts a nécessité un certain nombre de règles communes (établies en 1989 par le législateur), en particulier une obligation d’information préalable sur les garanties, à la charge de l’employeur.