Césarienne
Disproportion entre bassin maternel et volume foetal

Définition de la césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en incisant l'abdomen puis l'utérus maternels. Les deux motifs principaux de la pratiquer sont par ordre de fréquence :

- la disproportion entre le bassin maternel et le volume fœtal ;
- la position anormale de l’enfant au moment de l’accouchement (voir fiche La césarienne pour présentation anormale de l’enfant).

Selon sa cause, la césarienne peut être pratiquée en urgence ou être programmée à l’avance (en général 8 à 10 jours avant la date théorique du terme).

Qu’est-ce qu’une disproportion foeto-maternelle ?

30-35% de la totalité des césariennes sont dues à une disproportion entre le bassin maternel et le volume supposé de l'enfant ; en pratique il s’agit avant tout du volume de sa tête, partie la plus importante du foetus et qui sort (normalement) en premier.
Vers le huitième mois de grossesse (33 à 36-37 semaines d'aménorrhée), le médecin vérifie la présentation du bébé (partie du corps du bébé qui pénètre la première dans le bassin maternel au moment de l’accouchement) et apprécie les dimensions du bassin maternel pour évaluer la facilité d’un accouchement naturel, par voie basse.

En cas de doute, il prescrit une radiopelvimétrie (examen radiographique du bassin de la patiente). Même avec ces examens, il est difficile de conclure formellement ; les obstétriciens tentent l’accouchement naturel en gardant en tête la possibilité d’un échec donc la nécessité d’une césarienne. Une telle situation peut être inverse : un bassin maternel normal mais un enfant particulièrement gros (4 kg et plus).

Il existe d’autres indications de la césarienne, comme les grossesses multiples où la césarienne n’est pas obligatoire mais plus fréquente que lors de grossesses uniques. Ce peut être aussi une cicatrice à l’utérus (utérus cicatriciel), généralement conséquence d’une césarienne antérieure. Ce peut être aussi la nécessité d’interrompre la grossesse avant le terme quand sa prolongation fait courir des risques majeurs au fœtus ou à la mère : toxémie, diabète, hypertension… Voire une complication imprévue apparaissant au cours de l’accouchement lui-même : absence de dilatation du col, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal.

Déroulement de la césarienne

Elle a lieu non pas en salle d'accouchement mais au bloc opératoire et sous anesthésie, principalement sous péridurale. Celle-ci est presque toujours préférée à l’anesthésie générale : la femme reste consciente et peut assister à son accouchement et les suites opératoires sont beaucoup plus simples. Le pubis est alors rasé, une sonde urinaire est mise en place.

L’incision pratiquée dans l’immense majorité est horizontale juste au dessus du  pubis (dite de Pfannenstiel), car plus esthétique cachée par les poils du pubis. Elle est aussi plus solide que l’incision verticale (au milieu de l'abdomen) aujourd’hui délaissée. Le chirurgien incise ensuite les muscles abdominaux, qui sont écartés. Enfin l’incision de la cavité utérine permet au médecin d’extraire le bébé.

 
Le cordon ombilical coupé, le placenta est décollé à la main puis l'utérus et les différentes couches (les plans) sont refermés, la peau est suturée (agrafes ou fils). Le plus souvent un drain est placé pour éviter un hématome sous la cicatrice, retiré deux jours après. Un anesthésique par voie intraveineuse pendant 24 heures peut être injecté à la demande de la patiente