Assurance maladie : les ayants droits

Les ayants droit de l’Assurance maladie : de quoi s’agit-il ?

Sous certaines conditions, les personnes qui sont à la charge d’un assuré social (son conjoint, son concubin ou ses enfants) peuvent bénéficier, si elles ne sont pas assurées sociales, des prestations en nature de l’Assurance maladie, notamment du remboursement des soins : on les appelle les ayants droit.

Quels sont les enjeux économiques et humains des ayants droit ?

Le Code de la Sécurité sociale confère aux prestations en nature de l’Assurance maladie (en particulier la prise en charge des soins) une dimension familiale. Le droit d’un assuré social peut être étendu à ses proches conformément à l’article 1er de la constitution de 1946 (rappelé dans le préambule de celle de 1956) : la Nation garantit à tous « notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs » la protection de la santé.

L’évolution de l’Assurance maladie paraît aujourd’hui en phase avec celle de la société, puisque ces droits sont reconnus aux concubins et aux partenaires « pacsés ». Même les enfants de plus de 16 ans peuvent être reconnus comme ayants droit « autonomes » et percevoir le remboursement de leurs soins sur leur propre compte.

Qui peut être ayant droit d’un assuré social ?

La qualité d’ayant droit couvre une grande diversité de situations, avec deux critères communs :

1) il ne faut pas soi-même, relever d’un régime obligatoire de Sécurité sociale ;

2) il faut être à la charge d’un assuré social.

La qualité d’ayant droit peut être reconnue :

– au conjoint, concubin ou partenaire lié à l’assuré social par un pacte civil de solidarité (PACS), sous réserve qu’il soit à la charge totale, effective et permanente de l’assuré social ;
– aux enfants jusqu’à 16 ans (18 ans en cas de contrat d’apprentissage, 20 ans en cas d’études) qui sont à la charge de l’assuré, quel que soit leur statut ;
– aux ascendants, descendants, alliés et collatéraux (jusqu’au troisième degré), à condition qu’ils vivent sous le toit de l’assuré et participent aux travaux domestiques et à l’éducation des enfants ;
– au(x) cohabitant(s) à charge, vivant sous le toit de l’assuré social et à sa charge totale, effective et permanente depuis au moins 12 mois.

La demande de qualité d’ayant droit doit être faite auprès de l’organisme d’Assurance maladie dont dépend l’assuré social.

Les ayants droit bénéficient du remboursement de leurs soins. Ils ont également droit aux actions de prévention dans les mêmes conditions que les assurés sociaux (examens de santé, dépistages, prévention), mais ils n’ont pas droit aux indemnités journalières.