Des malformations congénitales sont constatées chez 4 à 6% des nouveau-nés.
Chez 2% d’entre eux, il s’agit de malformations majeures.
La médecine prénatale et périnatale est un domaine en constante évolution, à la pointe des nouvelles technologies sur le plan diagnostique et thérapeutique.
L'IRM est un progrès majeur en imagerie médicale périnatale, qui vient s'ajouter aux progrès accomplis dans le domaine de la médecine fœto-maternelle et de la génétique.
Les grands prématurés, nés avant 32 semaines d'âge gestationnel, représentent près de 2% des naissances.
Depuis quelques années, l’amélioration de la survie de ces enfants vulnérables, qui dépasse aujourd’hui les 85%, s’est accompagnée d’une diminution significative des séquelles graves telles que troubles sensoriels (vue, audition), infirmité motrice cérébrale et retards de développement.
Toutefois, en comparant le devenir de ces enfants à celui de nouveau-nés à terme, des troubles cognitifs et du comportement ont été mis en évidence conduisant à des difficultés scolaires qui nécessitent un encadrement éducatif spécifique.
Plusieurs études ont mis en évidence l’intérêt d’une prise en charge précoce, voire très précoce, de ces difficultés cognitives.
Une révolution diagnostique
Après l'échographie, qui a permis, grâce au diagnostic prénatal, de dépister les malformations in utero, l'IRM permet aujourd'hui d’améliorer et de préciser les diagnostics évoqués à l’échographie.
Elle peut également être utilisée après la naissance pour identifier les anomalies cérébrales, guider leur prise en charge et, en cas de prématurité, identifier les enfants à risque permettant ainsi de programmer un suivi rapproché avec une prise en charge adaptée le cas échéant.
L'IRM précoce, utilisée dans les grands services de périnatalité, permet ainsi aujourd'hui de détecter la majorité des enfants qui auront des séquelles neurologiques sévères mais aussi de poser au plus près le diagnostic de problèmes plus subtils, afin de traiter les lésions lorsque c’est possible, et de prévoir une prise en charge précoce et adaptée de ces enfants.
Faciliter le diagnostic anténatal
Jusqu'à une époque récente, lorsqu'une anomalie était détectée à l'échographie de dépistage, on pratiquait une échographie d'expertise, un examen long (1h00 – 1h30) et exigeant une formation sur-spécialisée avec des praticiens très expérimentés.
Avec l'IRM, le temps d'examen est réduit de plus de moitié et l’analyse est beaucoup plus précise et à la portée d’un plus grand nombre de neuroradiologues, même si elle nécessite toujours une formation spécifique.
Un diagnostic postnatal opérationnel
Des études récentes suggèrent que les lésions du cerveau détectées par IRM chez des grands prématurés, dès l’âge du terme théorique, pourraient représenter un facteur prédictif significatif des retards et troubles cognitifs précoces, dépistés à l'âge de 3 ans et au-delà .
Cette évaluation pronostique permettrait d'orienter la prise en charge en prévoyant et adaptant les stratégies psychomotrices aux problèmes posés par les enfants, avant qu’ils ne soient fixés.
> EPIRMEX : l'IRM périnatale au banc d'essai
Dans le cadre d'EPIPAGE 2 (Etude EPidémiologique sur les Petits Ages GEstationnels), destinée à répondre aux grandes questions concernant la prématurité, EPIRMEX réunit 15 centres Français pouvant assurer une IRM systématique suivant le protocole du projet aux enfants recrutés, à l’âge du terme théorique.
Objectifs
- Etudier l’émergence des fonctions exécutives (FE) et du langage chez les enfants nés prématurés en relation avec les anomalies structurales cérébrales révélées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) réalisée à l’âge du terme.
- Analyser les anomalies cérébrales observées à l’IRM chez les enfants grands prématurés en lien avec les facteurs périnataux.
- Rechercher les facteurs de risque périnataux associés aux anomalies cérébrales et aux troubles des fonctions exécutives.
Méthode
- Naissances très prématurées, entre 26 et 31+6 semaines d'aménorrhée révolues ;
- Suivi spécifique à 3 ans, avec une évaluation des fonctions exécutives et du langage;
- Effectif attendu : 400 enfants; Début des inclusions : 19 juillet 2011.
Cette IRM est aussi utilisée pour les enfants nés à terme, quand il y a asphyxie à la naissance, afin de guider cette nouvelle technique thérapeutique qu’est l'hypothermie thérapeutique contrôlée qui permet d’améliorer significativement le pronostic de ces enfants.
Une révolution technologique
L'IRM est très intéressante à utiliser en période périnatale car elle permet des analyses morphologiques fines et précises à l’aide d’un examen non invasif et sans radiations ionisantes.
En plus des capacités d’analyse morphologique de l’IRM conventionnelle, de nouveaux développements comme l’IRM « de diffusion » ou « en tenseur de diffusion » donnent des images sur l’orientation des principaux faisceaux de fibres blanches, offrant des informations sur la microstructure cérébrale et ses anomalies.
L’IRM par spectroscopie fournit des données sur le métabolisme intime des cellules et leur fonctionnement.
Enfin, l’IRM tridimensionnelle (3D-IRM) par retraitement des images, permet d’évaluer les volumes et de préciser les anomalies de myélinisation, responsables des troubles fonctionnels à venir.
Par ailleurs, quand on dispose d'une IRM dans des services couplés à des maternités de niveau 3, il est plus facile d'y orienter en temps voulu les accouchements difficiles, surtout si la mère réside trop loin d'une structure adaptée.
Son coût ne permet pas d'en envisager l'utilisation en routine, mais les besoins en matière de grande prématurité sont couverts.
Pour les autres spécialités médicales, très demandeuses, l’accès a longtemps été difficile, du fait du trop faible nombre de machines, aux capacités limitées, mais une normalisation est en cours avec le développement progressif du parc et les meilleures performances des nouvelles machines.
> Outre leurs nouvelles capacités techniques, ces IRM se distinguent des IRM classiques par la conception même de leur tunnel.
Plus court (1m40 au lieu de 3m), il est beaucoup mieux adapté à l'examen des nouveau-nés, parce qu'il n'oblige plus le praticien à tenir l'enfant à bout de bras mais permet de le réconforter, diminuant ainsi la nécessité de recourir à une anesthésie générale ;
Plus large surtout, il permet de pratiquer sur les femmes enceintes, comme sur les personnes de forte corpulence, des examens non irradiants jusqu'Ã la fin de la grossesse ;
Ouvert : le patient peut garder la tête hors de l'appareil ;
Plus confortable : l'immobilité n'est plus imposée de façon aussi stricte, ce qui facilite l'examen des nourrissons, en particulier. Il est également moins bruyant ce qui diminue le stress de l’examen.
Du fait de ses caractéristiques, cette IRM est aussi utilisée pour examiner les personnes obèses et faciliter la prise en charge des claustrophobes...
Une originalité française
Il y a actuellement en France des centres experts de référence à Marseille, Paris, Bordeaux et Tours, comparables aux plus renommés en Europe, comme ceux d'Urecht et de Lausanne, mais notre parc est nettement moins important que celui de nos voisins européens.
Toutefois, grâce à Epirmex, nous allons disposer partout en France d'un niveau d'expertise homogène dans les 15 centres qui participent à l'étude non seulement sur la base de leur excellente qualité mais surtout du fait de la mise en commun de leurs données.
Par ailleurs, certains Centres, comme à Nancy, commencent aussi à se spécialiser en périnatalité avec des machines dédiées, ce qui améliore leur disponibilité pour les femmes enceintes et les nouveau-nés.
