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Affections Longue Durée
Conseils pratiques

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Qu’est-ce qui est remboursé à 100 % ?


Seuls sont remboursés à 100 % les soins liés à votre affection de longue durée. Encore faut-il préciser que cette prise en charge à 100 % s’applique aux actes et prestations remboursables et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Ne sont donc pas concernés les dépassements d’honoraires, les différents forfaits, en particulier le forfait hospitalier, ainsi que les franchises médicales instituées depuis le 1er janvier 2008.

 

Mais certains de ces montants peuvent être pris en charge par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire.

 

Quelles sont les étapes d'un dossier d'ALD ?


C’est votre médecin traitant qui remplit, en accord avec vous, ce protocole de soins. Il précise, conformément aux recommandations professionnelles et en particulier celles émises par la Haute Autorité de Santé (HAS), les soins correspondant à la prise en charge de votre ALD ainsi que les médecins spécialistes auxquels vous pourrez avoir recours directement dans le cadre de cette ALD.


Ce protocole de soins est ensuite adressé par votre médecin traitant au médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie qui va l’étudier et lui retournera, avec sa décision, le volet de ce protocole qui vous est destiné et que vous aurez à signer.


Vous devrez le conserver et le présenter ensuite aux professionnels de santé que vous consulterez.

 

Il permet de distinguer les soins correspondant au traitement de votre ALD, à porter sur la partie haute de l’ordonnance spécifique (appelée ordonnance « bizone ») pour être remboursés à 100 %. Les autres soins remboursés aux taux habituels figurent à la partie basse de cette ordonnance.


Vous recevrez également à votre domicile un courrier de votre caisse d’Assurance Maladie vous informant de sa décision, avec un guide pratique « La prise en charge de votre affection de longue durée ». Vous pourrez également demander à votre médecin traitant le guide correspondant à votre affection de longue durée préparé par la Haute Autorité de Santé ou le consulter sur son site Internet.


N’oubliez pas, une fois que votre admission à l’ALD aura été notifiée, de mettre à jour votre carte Vitale dans une borne que vous trouverez dans les pharmacies, les établissements de santé ou dans votre centre de Sécurité sociale.

 

Que se passe-t-il en cas d’urgence ?


Plusieurs cas sont prévus.


Si votre affection de longue durée est diagnostiquée lors d’une hospitalisation, c’est le médecin de l’hôpital qui établit le protocole de soins et en informe votre médecin traitant.


Si vous avez besoin d’une prise en charge médicale urgente en lien avec votre ALD, mais non prévue dans votre protocole de soins, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % dès lors que le médecin a coché la case « urgence » de votre feuille de soins.


Enfin, en cas d’urgence et si, à l’occasion d’une consultation, vous ne pouvez pas présenter votre protocole de soins (oubli, perte…), les soins correspondant à votre ALD peuvent néanmoins être remboursés à 100 %.

 

En cas de perte, contactez le plus rapidement possible votre caisse d’Assurance Maladie qui vous indiquera les démarches à effectuer.

 

Est-ce qu’il existe des voies de recours ?


Oui. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre caisse, il y a des voies de recours au niveau médical (expertise) et au niveau administratif auprès de la Commission de recours amiable ou du Tribunal des affaires de Sécurité sociale. Ces différentes voies vous sont précisées dans le courrier que vous a adressé votre caisse.

 

 

Sources : Code de la Sécurité sociale, articles L. 322-3 et L. 324-1

 

 

Source/Auteur : Pierre REMI
validé par le Dr. Sophie DUMERY
Date : 06/07/2009

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à retenir



La réforme de l’Assurance Maladie instituée par la loi du 13 août 2004 a modifié la prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie des personnes atteintes d’ALD. Désormais, cette prise en charge est définie dans le cadre d’un protocole de soins rempli par le médecin traitant et signé par le patient, qui précise les traitements et actes pris en charge ainsi que les médecins spécialistes qu’il peut consulter directement.

adresses utiles



 

Service d’information et d’orientation (questions juridiques et sociales) du CISS « Santé Infos Droits » ouvert les lundis, mercredis et vendredis de 14 heures à 18 heures ainsi que les mardis et jeudis de 14 heures à 20 heures : 0 810 004 333 (coût d’une communication locale avec un poste fixe).


Articles en cours de révision.
Certaines références vont être ajoutées prochainement.